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危险化学品经营许可证
申请
申请企业全称 | |||
注册地址 | |||
仓储地址 | |||
法定代表人 | 电 话 | ||
经 办 人 | 电话 | ||
填报日期 | |||
浙江省应急管理厅 制样
二〇一九年一月
申请表填写说明
1、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或利用网络打印，同时要制作电子文档。
2、本表封面上的“编号”由发证机关填写。
3、本表的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。
4、本表中的“法人类型”填写“法人企业”或“非法人企业”。
5、本表中的“经济性质”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。
6、本表中的“申请经营方式”填写“批发（无仓储）、“批发、零售”、“批发”、“零售”、“化工企业外设零售网点”、“其他”。
7、本表中“工商登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关。
8、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目：“品名”应为《危险化学品名录》（2002版）和《剧毒化学品目录》(2002年版)中的化学品名称；单位若有储罐区，应填写储罐数量，单罐容积；若无储罐区而有液体化学品储存，应填写“液体储量”；固体化学品填写“固体储量”；若为剧毒品、易制毒品，请在相应栏目表格中打“√”。
9、申请企业应同时将相关信息从网络向安全生产监管部门申报。
企业名称 | ||||||||||||||
注册地址 | 邮政编码 | |||||||||||||
所在区域 | 市 | 县(市、区) | 乡镇(街道) | |||||||||||
经营地址 | 产权 | 是否进入市 场 | ||||||||||||
所在区域 | 市 | 县(市、区) | 乡镇(街道) | |||||||||||
法人类型 | 法定代表人 (主要负责人) | 电 话 | ||||||||||||
经济性质 | 申请经营方式 | |||||||||||||
企业网址 | 企业邮箱 | |||||||||||||
主管单位 | 工商登记 机 关 | 工 商 注册号 | ||||||||||||
安全主管人 | 电 话 | 传 真 | ||||||||||||
职工人数 | 技术管理 人 数 | 安全管理 人 数 | ||||||||||||
注册资本 | 万元 | 固定资产 | 万元 | 上 年 销售额 | 万元 | |||||||||
储存地址1 | 建筑结构 | 建筑面积 | m2 | |||||||||||
储罐结构 | 储存能力 | m3 | ||||||||||||
所在区域 | 市 | 县(市、区) | 乡镇(街道) | |||||||||||
储存地址2 | 建筑结构 | 建筑面积 | m2 | |||||||||||
储罐结构 | 储存能力 | m3 | ||||||||||||
所在区域 | 市 | 县(市、区) | 乡镇(街道) | |||||||||||
成品油 零售证号 | 发证日期 | 发证单位 | ||||||||||||
成品油 批发证号 | 发证日期 | 发证单位 | ||||||||||||
安全评价 机构名称 | 安全评价 报告编号 | |||||||||||||
主要管理 制度名称 | ||||||||||||||
主要安全设施工、器具配备情况 | |||||||||||||||
名称 | 型号、规格 | 数量 | 状况 | 备注 | |||||||||||
申请经营危险化学品范围 | |||||||||||||||
品 名 | 类 别 | 有无 储存 | 储 罐 区 | 液体储量 （t） | 固体储量 （t） | 剧毒 化学品 | 非药品类易制毒品 | ||||||||
储罐 数量 | 单罐容积（m3） | ||||||||||||||
注 “申请经营范围”可另附表格，但须盖章。
经营单位法定代表人或负责人意见：
签名： 年 月 日
| 经营单位承诺: 我单位所提供资料真实有效,并承担相应法律责任。
年 月 日（章） | |
以上由申请企业填写 | ||
乡镇、街道意见：
年 月 日（章）
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区应急管理局意见：
年 月 日（章）
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批准经营方式 | ||
危险化学品经营许可证 | 甲种□ 乙种□ | |
发证日期 | 年 月 日 | |
有 效 期 | 年 月 日至 年 月 日 | |
经营许可证号 | ||