湖州吴兴八里店新桥中转场

“8·17”一般生产安全事故调查报告

2022年8月17日15时58分许，在湖州吴兴八里店新桥中转场西面起重机吊运船舶内石料时，发生一起物体打击，造成1人死亡的生产安全事故（名单见附件一），直接经济损失205万元（统计表见附件二）。

事故发生后，区级有关部门会同八里店镇人民政府立即赶赴事故现场，进行勘察取证。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等法律法规的规定，吴兴区人民政府授权区安全生产委员会办公室，批准成立了由区安委办牵头，区应急管理局、区市场监管局、区公安分局、区总工会和八里店镇人民政府组成的湖州吴兴八里店新桥中转场“8·17”一般生产安全事故调查组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查走访、查阅相关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人的处理建议和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）涉事单位基本情况

湖州吴兴八里店新桥中转场：2001年07月18日注册成立，类型：个人独资企业，注册地址：湖州市八里店镇紫金桥村，法定代表人：周**，信用代码：9133*********715R，经营范围：仓储及装卸服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。港口经营许可证证书编号：（浙湖）港经证（***）号，有效期至2024年8月26日。

（二）涉事起重机、船只有关情况

涉事起重机：使用单位：湖州吴兴八里店新桥中转场，使用地点：码头西台，设备类别：门座式起重机，设备品种为：固定式起重机，设备识别码：EQ0****7，设备代码：4080330*********016，设备使用登记证编号：起76浙ED00**1（18），设备型号规格：GQ**，额定起重量为3.3-10T，工作幅度2-6M，回转速度为1.0R/MIN。设备投入使用时间：2005年9月21日，最近检验日期：2022年3月16日，下次定期检验日期：2024年4月。

涉事船只：货船牌号：皖颍上货0**9，船舶识别号：CN200******23，船籍港：阜阳，船检登记号：200******389，总吨位：523吨，主机总功率：220千瓦，建造完工日期为：2003年4月23日。适航证书有效期至2023年4月22日。

（三）相关人员情况

1.周**：男，湖州吴兴八里店新桥中转场法定代表人，身份证号：330511********8030，住址：浙江省湖州市吴兴区月河街道金家斗**号。

2.张**：男，湖州吴兴八里店新桥中转场现场管理人员，身份证号：3411********1215，住址：安徽省凤阳县门台镇大青郢村***组***号。

3.方**：男，湖州吴兴八里店新桥中转场起重机操作员，身份证号：330501********9210，住址：浙江省湖州市吴兴区埭溪镇庄上村****号。2019年12月取得起重机司机操作证，有效期至2023年11月。

（四）死者情况

李**：男，船舶皖颍上货0**9船主，身份证号码：34213********0459，住址：安徽省利辛县城关镇邵渡村邵渡桥口庄****户。

二、事故现场勘察情况

经堪察，事故现场地址为湖州吴兴八里店新桥中转场内西侧码头，西侧码头停靠有一艘船名为皖颍上货0**9的船舶，停靠方向为自北向南右侧靠岸，船舶货仓内有尚未吊装完的石子（已卸约400吨，剩余约300吨），船舶货仓上方有自西向东横架着由失事起重机脱落下来的吊臂，吊臂近端连接着起重机，吊臂远端架在船舱左侧围板中段，现场起重机臂底端滑轮中轴断裂及钢丝绳脱轨痕迹，吊机抓斗掉落在船舱内，船体左侧甲板处遗留一双蓝色拖鞋，船体左侧甲板中间有明显血迹。

三、事故发生经过及善后情况

（一）事故发生经过及应急救援情况

2022年8月17日13时10分许，货船皖颍上货0**9进入湖州吴兴八里店新桥中转场西侧码头停靠准备卸货。下午15时58分许，由湖州吴兴八里店新桥中转场起重机操作员方**进行吊运卸货作业，将船内石料吊运卸货作业时，正在进行吊运卸货作业的西台起重机吊臂的变幅滑轮突然脱落，失控吊臂正好砸到正位于船舶左侧甲板的船主李**头部，事故发生后操作员方**立刻呼救，现场其他工作人员听到后立即拨打110报警电话和120急救电话，15分钟后急救车赶到现场，经现场抢救无效后宣布李争兵死亡。

（二）善后处置情况

事故发生后，事发单位能够积极救治，并按程序报告事故情况。接到事故报告后，区委、区政府高度重视，要求相关部门全力以赴组织救援，做好善后处置和社会稳定工作，彻查事故原因并严肃追责，切实保障人民群众生命财产安全。

受区人民政府委托，区安委办成立由区应急管理局、区市场监管局、区公安分局、区总工会等部门和八里店镇人民政府组成的事故调查组，第一时间赶赴现场处置。调查组责令涉事单位停止经营活动，八里店镇积极调解、处理善后事宜。截至8月21日，湖州吴兴八里店新桥中转场与死者家属达成赔偿协议，赔偿及补偿相关费用共计205万元，整个善后工作平稳有序，未引发不稳定因素。

四、事故原因分析

（一）直接原因

湖州吴兴八里店新桥中转场吊装现场安全管理不到位，全员安全生产责任制落实不到位，未按规定对员工进行安全生产教育及培训，对场区内吊装机械进行巡查、检修、保养不到位。涉事起重机在使用、维修过程中，没有按规定装好螺母并做好防松出措施，在使用过程中，变幅动滑轮产生左右晃动，拉杆及滑轮滑出，导致吊臂坠落后砸中位于作业半径内的船主李**是发生本起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.周**：湖州吴兴八里店新桥中转场法定代表人，作为企业安全生产第一责任人，履行企业负责人的安全管理职责不到位，未及时消除安全事故隐患，所属涉事起重机在使用、维修过程中，没有及时督促恢复防止吊臂坠落措施的两根保险钢丝绳，是发生本起事故的间接原因之一。

2.张**：湖州吴兴八里店新桥中转场现场管理员，对安全生产责任落实不到位，未督促从业人员严格执行本单位安全管理制度和起重机安全操作规程，对场区内吊装机械进行巡查、检修、保养不到位，未及时对违规行为进行制止和劝导，对场区内生产安全隐患辨识不到位，是发生本起事故的间接原因之一。

3.方**：湖州吴兴八里店新桥中转场起重机操作员，安全意识淡薄，未严格执行起重机安全操作规程（吊运重物时，严禁人员在重物下站立或行走），未及时对违规行为进行制止和劝导，是发生本起事故的间接原因之一。

4.李**：作为货船船主，安全意识淡薄，对吊装作业过程中安全风险辨识不到位，违反起重机安全操作规程（吊运重物时，严禁人员在重物下站立或行走），在未确保安全的情况下擅自进入吊机吊臂作业范围内，导致被滑落吊臂砸中致死是发生本起事故的间接原因之一。

五、事故性质认定

经调查组分析一致认为，湖州吴兴八里店新桥中转场“8·17”生产安全事故是一起因起重机维护保养不到位导致物体打击的一般生产安全责任事故。

六、事故责任认定及有关责任人的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省安全生产条例》等相关法律法规，本调查小组对该起事故单位及相关人员提出以下处理建议：

（一）责任单位

湖州吴兴八里店新桥中转场：现场安全管理不到位，全员安全生产责任制落实不到位，未按规定对员工进行安全生产教育及培训，对场区内吊装机械进行巡查、检修、保养不到位，对本次事故负主体责任。责令企业向事发地主管部门写出书面检查,建议由吴兴区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》的规定对该单位处以行政处罚。

（二）相关责任人

1.周**：湖州吴兴八里店新桥中转场法定代表人，作为企业安全生产第一责任人，履行企业负责人的安全管理职责不到位，未及时消除安全事故隐患且发生安全生产事故，对本次事故负有领导责任，建议由吴兴区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定对其处以行政处罚。

2.张**：湖州吴兴八里店新桥中转场现场管理员，对安全生产责任落实不到位，未督促从业人员严格执行本单位安全管理制度和起重机安全操作规程，对场区内吊装机械进行巡查、检修、保养不到位，未及时对违规行为进行制止和劝导，对场区内生产安全隐患辨识不到位，对本起事故的发生具有管理责任。建议由吴兴区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定对其处以行政处罚。

3.方**：湖州吴兴八里店新桥中转场起重机操作员，安全意识淡薄，未严格执行起重机安全操作规程（吊运重物时，严禁人员在重物下站立或行走），未及时对违规行为进行制止和劝导，对本起事故的发生负有责任。责令湖州吴兴八里店新桥中转场按照公司规章和《公司安全生产目标责任制》的有关规定对其进行处理，将处理结果报事故调查组。

4.李**：安全意识淡薄，对吊装作业过程中安全风险辨识不到位，违反起重机安全操作规程（吊运重物时，严禁人员在重物下站立或行走），在未确保安全的情况下擅自进入吊机吊臂作业范围内，导致被滑落吊臂砸中致死对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，免于责任追究。

七、整改措施

此次事故暴露出企业安全生产管理存在漏洞，从业人员安全教育和培训不到位，从业人员安全生产意识淡薄，违规违章行为未及时得到纠正等问题。

（一）强化企业安全生产管理。企业要主动履行安全生产主体责任，健全安全管理规章制度，完善企业内部安全培训制度，加强从业人员的安全生产教育和培训，加强外来人员入场教育。应针对此次事故暴露的安全生产管理漏洞，落实设备设施的保养检修制度执行，定期进行检验检测，完善起重机防止吊臂坠落安全保险措施，防范各类安全事故的发生。建议增设安装场区内部的监控，实行企业内部实时管理，及时发现和制止违章行为。

（二）强化安全隐患排查力度。企业应组织有关管理人员全面开展生产安全隐患大排查，对排查出的问题要编制整改方案落实整改，特别是对吊装区域与吊装设备存在的安全隐患，要采取切实有效措施整改到位，规范起重机的巡查、检修、保养等各项工作，全面开展场内风险排摸并落实隐患整改闭环。。

（三）深刻吸取本起事故教训。严格按照事故“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）的原则，召开公司全体职工安全生产会议，通报事故案例，提高员工的安全意识和安全素质，使全体员工真正汲取教训，杜绝同类事故的发生。

湖州吴兴八里店新桥中转场“8·17”生产安全事故调查组

                           2022年9月2日