| 索 引 号： | 330502/2022-13906 | 成文日期： | 2022-11-29 |
| 公开方式： | 主动公开 | 公开时限： | 长期公开 |
| 文件编号： | 无 | 发布机构： | 区医保局 |
根据《湖州市吴兴区长期护理保险实施办法（试行）》、浙江省《长期护理保障失能等级评估规范》（DB33/T2476-2022）等文件精神，为进一步规范和完善吴兴区长期护理保险失能等级评估标准体系，规范长期护理保险稽核巡查工作，确保长期护理保险（以下简称“长护险”）政策落实到位，保障长护险基金安全。结合我区实际，现将制定的《湖州市吴兴区长期护理保险失能评估管理办法》（征求意见稿）和《湖州市吴兴区长期护理保险稽核巡查管理办法》（征求意见稿）全文公布，征求社会各界意见，如有修改意见和建议，请于2022年12月6日前反馈至区医疗保障局。
联系人：李敏
联系电话：0572-2551925
传真: 0572-2551924
湖州市吴兴区医疗保障局
2022年11月29日
湖州市吴兴区长期护理保险失能评估管理办法
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为进一步规范和完善吴兴区长期护理保险失能等级评估标准体系，根据《湖州市吴兴区长期护理保险实施办法（试行）》、浙江省《长期护理保障失能等级评估规范》（DB33/T2476-2022）等文件精神，制定本办法。
第二条 本办法适用于湖州市吴兴区范围内的失能等级评估活动。失能等级评估是依据国家和省有关标准评定参保人员丧失生活自理能力程度的技术性工作，不属于具体行政行为。失能等级程度分为轻度失能、中度失能和重度失能，其中重度失能等级评定分为重度一级、二级、三级共3个等级。长期护理保险参保人员申请享受长期护理保险待遇的，须经过失能等级评估。
第三条 失能等级评估工作应遵循客观、公平、公正、透明等原则，依法独立进行，不受行政机关、社会团体、企业和个人的干涉，接受社会监督。实行统一的评估标准和方法，尊重和保护被评估对象的个人隐私，不得泄露被评估对象相关信息和资料。
第四条 区医疗保障行政部门负责组织实施本办法，“南太湖健康保”商业保险承保机构（以下简称承办单位）负责辖区范围内长期护理保险的具体经办服务、协助开展失能等级评估管理和监督管理工作。区民政、区财政、区卫生健康、区残联等部门按照各自职能开展相关工作。
第五条 区医疗保障行政部门应当建立长期护理保险失能等级评估管理系统，通过信息化方式对评估调查情况给予综合计分评级，并出具评估报告。
第二章 评估资质
第六条 区医疗保障局设立长期护理保险失能等级评估委员会（以下简称评估委员会），由区医疗保障、区卫生健康、区民政、区残联等部门主管人员及医疗卫生、劳动鉴定等领域专家组成，评估委员会办公室设在“南太湖健康保”商业保险承保机构。评估委员会指导监督本辖区内的失能等级评估工作。
第七条 失能等级评估委员会工作职责
（一）贯彻执行国家、省长期护理保险的有关政策；
（二）研究制定失能等级评估流程等相关政策；
（三）指导失能等级评估工作；
（四）建立失能等级评估专家库；
（五）制定失能等级评估培训规范，指导开展评估培训工作；
（六）法律、法规、规章规定的其他失能等级评估事项。
第八条 评估委员会办公室工作职责
（一）负责评估委员会的日常工作；
（二）提供失能等级评估咨询服务；
（三）指导监督失能等级评估工作并对评定结论进行审核；
（四）负责失能等级评估专家库成员的培训、考核和管理；
（五）评估委员会交办的其他工作。
第九条 失能等级评估专家库分为评估员库和评定专家库，负责开展失能等级评估具体工作。
本办法所称评估员是指为失能人员进行初次评估、状态变更评估的专业人员，评定专家是指对有异议的初次评定结论进行复查评定的专业人员。
第十条 鼓励医保定点医疗机构中相关科室医护人员、相关部门人员及专家学者经所在单位推荐同意，通过区评估委员会组织的失能等级评估培训和考核后，分别纳入评估员库和评定专家库，并建立准入及退出机制。
第十一条 失能等级评估专家库成员应具备以下资质条件
（一）具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；
（二）身体健康，且具有较强的沟通能力，能独立胜任现场失能等级评估工作，评估员年龄应在25-60周岁，评定专家年龄原则上不大于65周岁；
（三）评估工作人员按照专业技术和工作背景，分为A、B两类。其中A类评估员须具有医学专业技术中级职称，负责失能人员失能等级的确定，B类评估员须经长护险承办单位评估培训合格，负责失能人员护理服务计划的确定。
第十二条 失能等级评估专家库实行信息化管理，专家库人员信息应统一纳入失能等级评估系统管理，未纳入信息化管理的人员不得从事长期护理保险评估工作。
第十三条 评估员和评定专家应当客观、公正地开展评估评定工作，与申请人有亲属或利害关系的，应当申请回避。
第三章 评估标准
第十四条 吴兴区长期护理保险失能等级评估按照浙江省《长期护理保障失能等级评估规范》（DB33/T2476-2022）执行。
第十五条 长期护理保险失能等级评估标准包含被评估人员的基本情况、日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等内容。
第四章 评估流程
第十六条 失能等级评估分为初次评估、复查评定、状态变更评估、稽核评估和再次评定。失能等级评估按照自评、提交申请、材料审核、信息采集、等级评估、结果公示和结论下达等程序进行。
第十七条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因长期处于失能状态的，由本人或本人法定监护人、近亲属（以下简称代理人）对照《湖州市吴兴区长期护理失能等级自评表》进行自评，自评符合要求的方可正式提出失能等级评估申请。
第十八条 参保人员申请失能等级评估应符合条件:因疾病、伤残等导致失能，经过不少于6个月治疗或因年老导致失能。
第十九条 参保人员申请失能等级评估，由本人或代理人向长护险承办单位提出申请。申请人或代理人应按要求提交以下申请资料：
（一）申请人有效身份证件原件、户口本，社会保障卡或市民卡原件；由代理人办理的，一并提供代理人的有效身份证或户口本；
（二）因疾病、伤残等导致失能的申请人，需提供医疗诊断书、医学检查检验报告等完整病历材料的原件或复印件（应加盖医院证明印章）；
（三）评估需要的其他材料。
第二十条 承办单位收到失能等级评估申请后，应当现场对申请人提交的材料进行审核，申请资料完整的，录入长期护理保险失能等级评估管理系统；申请资料不完整的，应当一次性告知申请人需要补齐的材料。申请人有下列情形之一的，不符合失能等级评估条件：
（一）未参加长期护理保险的或未按规定缴纳长期护理保险费的；
（二）因疾病、伤残等导致失能，丧失生活自理能力持续不足6个月的；
（三）提供虚假材料的；
（四）因工伤或第三方原因等导致失能的；
（五）距上次长期护理保险最终评定或上次评估终止未满6个月的；
（六）其他不符合失能等级评定条件的。
第二十一条 申请人符合失能等级评估申请条件的，承办单位应在长期护理保险失能等级评估管理系统中随机抽取评估员或评定专家，并由长护险承办单位指派本单位1名工作人员组成评估信息采集小组，向申请人预约后组织开展现场评估信息采集工作。
第二十二条 评估员或评定专家现场采集信息时，要求至少1名申请人的监护人或直系亲属在场；无明确的监护人、直系亲属或监护人、直系亲属不配合到场的，应当有当地基层组织的相关工作人员在场。异地安置或居住的参保人员，应在湖州市域范围内接受评估评定。
第二十三条 承办单位应当做好评估信息采集全过程的监督和情况记录、相关视频影像和问询记录等，做好相关材料的归档管理工作，并随时接受长护险经办机构的监督检查。
第二十四条 评估员或评定专家应根据评估操作规范据实填写《湖州市吴兴区长期护理失能等级评估表》，采集完成由双方签字确认。
第二十五条 承办单位负责将现场采集的评估信息和评估表录入长期护理保险失能等级评估管理系统，由信息系统自动生成评估报告。
第二十六条 承办单位应在受理申请后30日内作出失能等级评定结论，并通过书面、电子等形式送达申请人或代理人。其中，对达到重度失能标准的，自评估报告出具后5个工作日内在区医疗保障部门网站、被评估人居住地社区（村）、定点协议护理机构或承办单位服务网点进行公示，公示期7天；经公示无异议的，作出评定结论。
第二十七条 已评定为重度失能标准的人员，可在上次评定结论作出满6个月后，根据身体情况提出状态变更评估申请，承办单位应及时组织失能等级评估，评估流程、评估规则与初次评估相同。
第二十八条 有下列情形的，可以按规定申请复查评定：
（一）申请人或代理人对评定结论有异议的，可自收到评定结论的5个工作日内向承办单位提出复查评定申请，并按复查评定要求携带相关资料到承办单位进行审核，经审核同意后，在10个工作日内对参保人员进行复查评定；
（二）经公示对评估结果有异议的第三人，应在公示期内向区医疗保障部门或承办单位实名举报。承办单位经调查情况属实的，在公示期满后10个工作日内组织复查评定；
参保人员应当按照要求配合做好复查评定工作，拒不配合的，暂缓或取消享受长期护理保险待遇。
第二十九条 复查评定工作由评定专家具体负责，复查评估报告不再公示，复查评定结论作出之日起5个工作日内，承办单位将复查评定结论书送达申请人。
第三十条 申请人对复查评定结论不服的，可在收到复查评定结论之日起15日内向评估委员会办公室申请再次评定。
区评估委员会作出的评定结论为最终结论，不再公示。
申请再次评定，除提供本办法第二十条规定的材料外，还需提交初次评定结论和复查评定结论原件和复印件。
第三十一条 经失能等级评估符合待遇享受条件的失能参保人员，自评定结论下达的次月起享受长期护理保险待遇，支付标准根据其选择的待遇保障方式及失能等级对应的护理级别确定。
第三十二条 因不可抗力因素造成本次失能等级评估护理级别确定工作无法完成的，评估工作终止。
第三十三条 有以下情形之一的，当次评估终止:
（一）当次评定中止时间超过3个月的；
（二）拒不进行失能等级评定医学检查和诊断的;
（三）无正当理由不接受复查评估的；
（四）在评定结论作出前，申请人死亡的；
（五）申请人或代理人提交虚假资料及信息的。
若因申请人或代理人提交虚假资料及信息导致评估终止的，该申请人一年内不得再次申请。
第三十四条 参保人员发生下列情形的，长期护理保险待遇按以下办法执行：
（一）参保人经稽核评估或复查评定，不符合长期护理保险重度失能等级的，从次日终止享受长期护理保险待遇。
（二）失能等级情况发生变化的，经申请评定为重度失能相应等级的，从评定结论下达的次月起按照新的失能等级享受长期护理保险待遇。
（三）失能人员死亡的，从次日起终止享受长期护理保险相关待遇。
第三十五条 建立长期护理保险待遇核查机制，由承办单位对享受待遇人员的失能程度和生存状况进行核查。经核查失能等级发生变化或不符合长期护理保险待遇享受条件的，可要求稽核评估，并根据稽核评定结论相应调整或终止其长期护理保险待遇。稽核评估流程、评估规则与初次评估相同。
第三十六条 建立评估结果跨部门互认机制，对区医保部门评估符合长期护理保险待遇享受条件的失能老年人，区民政部门在给予护理补贴、指导养老机构开展入院评估时，探索采信区医保部门评定结果。
探索建立评估数据共享机制，在确保评估对象个人信息等数据安全的前提下，相关部门定期沟通调度，实现评估数据共享。
第五章 评估费用
第三十七条 试点阶段，单次评估费用标准暂定为150元/人。长期护理保险失能等级评估和评定所需费用由长期护理保险基金承担。申请复评人员，经评定专家复评通过重度失能等级的，评估费用由长期护理保险基金承担；复评未通过重度失能等级的，评估费用由申请人个人承担。
第六章 监督管理
第三十八条 建立评定监督机制，可通过组建由纪检监察、群众监督团、行风监督员等政府和社会力量共同参与的监督队伍，加强对评估评定工作的监督。承办单位应建立社会调查机制，加强对失能人员和评估过程的走访、调查。
第三十九条 承办单位应加强对评估员和评定专家失能等级评估评定工作的监督，将评定结论一致率、及时性等指标纳入其绩效评估范围，绩效评估结果报送上级医疗保障行政部门。
第四十条 长期护理保险失能等级评估工作接受社会和群众监督，任何组织和个人有权对长期护理保险失能等级评定中的违法行为进行举报投诉。
第四十一条 承办单位可通过受理举报投诉、检查稽核、随机抽查等方式，对享受长期护理保险待遇的失能参保人员进行调查回访，根据检查情况可对失能人员开展稽核评估。
第四十二条 申请人或代理人以欺诈、伪造证明材料或其他非法手段取得长期护理保险待遇资格的，评定结论无效，对长期护理保险基金已支付的费用予以追回，且自评定结论确定无效之日起一年内不得再次申请长期护理保险待遇。
第七章 法律责任
第四十三条 参保人员或其他个人在长期护理保险失能等级评估过程中，存在隐瞒真实情况、伪造变造病史等情况及其他违规行为，取得享受长期护理保险待遇资格，造成长期护理保险基金损失的，按相关法律法规规定处理，并按规定列入个人诚信等级管理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第四十四条 长期护理保险协议定点护理机构应及时掌握护理对象的失能状态，对失能状态变化的应及时申请复评，造成长期护理保险基金损失的，按协议管理办法及相关法律法规规定处理。
第四十五条 参与长期护理保险失能等级评定工作的区医疗保障行政部门、承办单位以及承办单位的相关工作人员，在从事或者组织长期护理保险失能等级评定时，有下列行为之一的，由区医疗保障行政部门责令改正，其中评定专家有下列行为之一，不再从事长期护理保险失能等级评定工作，并纳入医保信用体系监管；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：
未按规定程序进行评定的：
（一）提供虚假评定信息或评定意见的；
（二）擅自篡改长期护理保险失能等级评定结论的；
（三）利用职务之便非法收受当事人财物的；
（四）有违反法律法规和本办法规定的其他行为的。
第八章 附则
第四十六条 本办法自2023年1月1日起施行。
附件：湖州市吴兴区长期护理失能等级评估表
附件 湖州市吴兴区长期护理失能等级评估表 | |||||
姓名 | 联系方式 | 身份证号 | |||
评估地址 | 评估时间 | ||||
评估项目 | 能力表现 | 勾选项 | |||
日常生活活动能力评估 | |||||
进食是 否需要 帮助 | 较大或完全依赖，或有留置营养管 | □ | |||
需部分帮助(夹菜，盛饭) | □ | ||||
自理(在合理时间内能独立使用餐具食用各种食物，可使用辅助工具独立完成进食，但不包括做饭) | □ | ||||
穿衣是 否需要 帮助 | 依赖他人 | □ | |||
需要部分帮助(能自己穿脱衣服或假肢或矫形器，但需他人帮助整理衣物，系扣鞋带，拉拉链等) | □ | ||||
自理(自己系开纽扣，关开拉链和穿鞋、袜、假肢或矫形器等) | □ | ||||
面部与口腔 清洁是否 需要帮助 | 需要帮助 | □ | |||
独立洗脸、梳头、刷牙、剃须(不包括准备洗脸水,梳子，牙刷等准备工作) |
□ | ||||
大便控 制情况 | 失禁(平均每周≥1次或完全不能控制大便排泄，需要完全依赖他人) | □ | |||
偶有失禁(每24h＜1次，但每周＞1次，或需要他人提示) | □ | ||||
能控制 | □ | ||||
小便控 制情况 | 失禁(平均每周≥1次或经常尿失禁，完全需要他人帮忙完成排尿行为；或留置导尿管，但无法自行管理导尿管) | □ | |||
偶有失禁(每周≤1次,但每周＞1次,或需要他人提示) | □ | ||||
能控制(或留置导尿管，可自行管理导尿管) | □ | ||||
用厕 情况 | 需要极大地帮助或完全依赖他人 | □ | |||
需部分帮助(需他人帮忙整理衣裤，坐上/蹲上便器等) | □ | ||||
自理(能够使用厕纸，穿脱裤子等) | □ | |
平地行 走情况 | 卧床不起，不能步行，移动需要完全帮助 | □ |
在较大程度上依赖他人搀扶(≥2人)或依赖他人帮助使用轮椅等辅助工具才能移动 | □ | |
需少量帮助(需1人搀扶或他人在旁提示或在他人 帮助下使用辅助工具) | □ | |
独立步行(自行使用辅助工具,在家及附近等日常生活活动范围内独立步行) | □ | |
床椅转 移情况 | 完全依赖他人，不能坐 | □ |
需大量帮助(至少2人,身体帮助)，能坐 | □ | |
需少量帮助(1人搀扶或使用拐杖等辅助工具或扶着墙,周围设施,转移时需他人在旁监护、提示) | □ | |
自理 | □ | |
上下楼 能力 | 不能,或需极大帮助或完全依赖他人 | □ |
需要部分帮助(需扶着楼梯,他人搀扶,使用拐杖或 需他人在旁提示) | □ | |
独立上下楼(可借助电梯等,如果使用支具,需可独 立完成穿,脱工作) | □ | |
洗澡能力 | 洗澡过程中需他人帮助 | □ |
准备好洗澡水后，可自己独立完成 | □ | |
认知能力评估 | ||
时间定 向能力 | 无时间观念 | □ |
时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午 | □ | |
时间观念较差，年、月、日不清楚,可知上半年或下半年 | □ | |
时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差1周以上 | □ | |
时间观念(年、月、日时)清楚 | □ | |
空间定 向能力 | 不能单独外出 | □ |
只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位 | □ | |
只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位 | □ | |
可单独来往于近街,知道现住地的名称和方位，但不知回家路线 | □ | |
可单独出远门，能很快掌握新环境的方位 | □ | |
人物定 向能力 | 只认识保护人，不辨熟人和生人 | □ |
只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人 | □ | |
只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈分 | □ | |
只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人 | □ | |
知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子、侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份,可用适当称呼 |
□ | |
记忆能力 | 记忆完全紊乱或完全不能对既往事物进行正确回忆 | □ |
出现重度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆远期记忆，不记得自己的老朋友) | □ | |
出现中度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆近期记忆，不记得上一顿饭吃了什么) | □ | |
出现轻度的记忆紊乱或回忆不能(不能回忆即时信息，3个词语经过5分钟后仅能回忆0-1个) | □ | |
总能够保持与社会，年龄所适应的长，短时记忆，能够完整的回忆 | □ | |
攻击行 为能力 | 过去3天里天天出现 | □ |
过去3天里出现过一两次 | □ | |
每周出现一两次 | □ |
每月出现一两次 | □ | |
没出现 | □ | |
抑郁症 状能力 | 过去3天里天天出现 | □ |
过去3天里出现过一两次 | □ | |
每周出现一两次 | □ | |
每月出现一两次 | □ | |
没出现 | □ | |
强迫行 为能力 | 过去 3 天里天天出现 | □ |
过去 3 天里出现过一两次 | □ | |
每周出现一两次强迫行为 | □ | |
每月出现一两次强迫行为 | □ | |
无强迫症状(如反复洗手、关门、上厕所等) | □ | |
财务管 理能力 | 无法管理 | □ |
接触金钱机会少，主要由家属代管 | □ | |
因担心算错，每月管理约300元 | □ | |
因担心算错，每月管理约1000元 | □ | |
金钱的管理、支配、使用，能独立完成 | □ | |
感知觉与沟通能力评估 | ||
意识水平 | 昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；处于深昏迷时对刺激无反应 | □ |
昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态 |
□ | |
嗜睡，表现为睡眠状态过度延长当呼唤或推动其肢体时可唤醒，并能进行正确的交谈或执行指令，停止刺激后又继续入睡 |
□ | |
神志清醒，对周围环境警觉 | □ | |
视力 | 没有视力，眼睛不能跟随物体移动 | □ |
辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光，颜色和形状 | □ | |
视力有限，看不清报纸标准字体，但能辨认物体 | □ | |
视力完好，能看清书报上的标准字体 | □ | |
听力 | 完全听不见 | □ |
正常交流有些困难，需在安静的环境，大声说话或语速很慢，才能听到 | □ | |
在轻声说话或说话距离超过2米时听不清 | □ | |
可正常交流，能听到电视、电话、门铃的声音 | □ | |
沟通交流 | 不能表达需要或理解他人的话 | □ |
勉强可与人交往，谈吐内容不清楚，表情不恰当 | □ | |
能够表达自己的需要或理解别人的话,但需要增加时间或给予帮助 | □ | |
无困难，能与他人正常沟通和交流 | □ | |
注意：在评估完成后，A评估员B评估员都应与老人拍摄现场合照，补单时需上传。 | ||
A评估员签名 | ||
B评估员签名 | ||
湖州市吴兴区长期护理保险稽核巡查管理办法
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为规范长期护理保险稽核巡查工作，确保长期护理保险（以下简称“长护险”）政策落实到位，保障长护险基金安全，根据《湖州市吴兴区长期护理保险实施办法（试行）》规定，特制定本制度。
第二条 通过稽核巡查规范居家护理服务人员和定点护理服务机构的护理服务行为和护理服务质量，保障失能人员获得高质量的护理服务，提高生活质量水平。
第三条 本制度适用于湖州市吴兴区长护险各稽核巡查工作人员，要求稽核巡查人员掌握长护险相关政策规定，熟悉长护险业务流程，遵循稽核巡查规范。
第二章 稽核巡查组织及其职责
第四条 为了使稽核巡查工作顺利进行，长护险承办单位联合区医保经办机构相关部门成立监督检查领导小组和稽核巡查工作小组。领导小组负责制定监督检查办法与部署总体工作等。工作小组负责具体稽核巡查工作的开展和实施，汇总监督检查结果，问题跟踪处理，档案收集整理等。
第五条 领导小组由区医保经办机构长护险项目负责人和长护险承办单位项目负责人共同领导，负责稽核巡查工作的监督与管理。
日常稽核巡查工作由长护险承办单位项目团队负责，项目团队应设立长护险评估、稽核、巡查工作小组。
第三章 稽核巡查的要求
第六条 稽核巡查工作小组人员应遵循以下工作规范：
（一）坚持公正性原则。稽核巡查人员必须熟悉长护险业务及相关法律、法规，以客观事实为依据，如实填写《湖州市吴兴区长期护理保险稽核巡查随访表》；
（二）坚持保密原则。尊重及保护稽核巡查单位的商业秘密以及个人隐私，未经稽核巡查对象或其法定监护人许可，不得对外披露相关信息。
（三）坚持回避原则。稽核巡查工作小组人员与协议护理服务机构负责人或者被稽核巡查个人之间有亲属关系的，或者与稽核巡查事项有经济利益关系的，应当申请回避。
（四）坚持专业性原则。稽核巡查人员应着统一工作服装，携带相关证件，并在上门时主动出示。对稽核巡查过程中有疑义的部分，及时登记、保存证据（录音、照片、视频等）。稽核巡查发现的问题，要把调查表、发现线索、存档证据等资料全面移交至相关责任人，不能漏项。发现问题当事人还应注意跟踪问题的解决情况，确保问题整改落实到位。稽核巡查结束后，稽核巡查人员需及时对相关资料（稽核巡查表、承诺书等）进行整理、归档和妥善保管。
（五）坚持学习原则。稽核巡查人员在上岗前需熟悉长护险各项政策规定和具体工作流程、掌握基础医学知识和护理技能。稽核巡查工作小组需每周开展学习会，总结上周工作情况，交流工作经验，提升工作人员把握稽核巡查要点、问询沟通交流、辨别信息真伪的能力。
第四章 稽核巡查的方式
第七条 稽核巡查的形式不限，主要有线上稽核巡查、线下稽核巡查、重点稽核巡查、随机稽核巡查等。
（一）线上稽核巡查。包括电话随访、智能设备监管数据监控、长护险系统巡查、医保系统和车险理赔系统信息查询等。
（二）线下稽核巡查。包括居家稽核巡查和机构稽核巡查。居家稽核巡查是指对失能人员及其家属的实地随访、与邻居或村干部等知情人了解核实失能人员实际情况等。机构稽核巡查是指对机构内基础管理、服务质量、费用结算和信息系统的核实。
（三）重点稽核巡查。对稽核巡查数据库、群众来电来访、有关部门转办、上级交办等渠道的失能人员优先安排稽核巡查。
（四）随机稽核巡查。以重点稽核巡查对象为中心，按照实际享受待遇时间和所属乡镇（街道），就近安排稽核巡查对象。机构稽核巡查每季度一次。
稽核巡查人员根据随访结果，对稽核巡查发现的问题提出整改意见或建议，整改情况如实汇总上报领导小组。
第五章 失能人员的稽核巡查
第八条 对失能人员的稽核巡查，主要是指对失能人员居家状态、失能状态、失能原因、医疗护理需求等信息的核实。
居家状态 | 1.在家 | 通过比对失能人员相貌与证件照片是否一致；轻声呼叫失能人员姓名；随机询问参保人家庭情况观察参保人反应是否有异常等方法，核实失能人员是否为本人 | 如非本人，经查实存在骗保行为的，暂停其长护待遇享受资格并移送区医保经办机构处理 |
2.外出 | 失能人员如存在就医等不在家的情况 | 电话联系家属，问明具体外出事由，移交稽核巡查调度安排二次稽核巡查； 如有不符合长期护理保险待遇享受资格的情况，安排重点稽核巡查，注意相关证据收集留存 | |
3住院 | 失能人员住院的 | 登记上报，通过医保系统核实住院情况 | |
4.非定点机构 | 失能人员通过评估后未从非定点机构移出，或通过评估后入住非定点机构的 | 做好笔录及相关证据留存，工作人员现场进行政策宣导，暂停其护理计划，待转居家或定点机构并经上门核实确认后恢复待遇； | |
5.移居市外 | 失能人员在通过评估后转湖州市域以外地区居住的 | 做好笔录及相关证据留存，工作人员政策宣导，暂停其护理计划，待移回本市并经上门核实确认符合要求后恢复待遇； 期间已发放的长护险待遇按相关法律法规处理，不配合的移交区医保经办机构处理 | |
6.无人护理状态 | 失能人员无人护理的 | 对接相关部门，并经本人同意，指定专人护理或转入定点机构； 无法解决护理问题的，上报区医保经办机构，列入重点关注名单 | |
7.离世 | 失能人员已离世却未办理相关手续，家属未及时履行告知义务，继续享受待遇的 | 终止长护待遇发放，对过世后仍在享受的长护待遇按相关法律法规处理，不配合的移送区医保经办机构 | |
失能状态 | 1.与失能等级相符 | 失能人员的失能状态应与失能等级相符 | 如实登记 |
2.与失能等级不符 | 较评估时明显变差 | 注意护理计划的修改调整 | |
较评估时明显好转 | 分析好转原因，如为伤病情康复所致，注意病情病历材料的收集和审核，评估信息的采集和固定；如涉嫌评估失真的，视频固定状态，登记上报，转交评估调度审核后安排复评，并按相关法律法规追究相关人员责任 | ||
失能原因 | 1.疾病 | 帕金森、糖尿病、高血压等 | 登记导致失能的直接原因 |
2.年龄 | 失能老人的实际年龄 | 如实登记 | |
3.车祸或第三方事故 | 根据失能家庭提供事故责任认定书、法院判决书、执行裁决书、赔偿凭证等材料结合社保法相关规定核算实际发放待遇 | 赔偿期内，未获得实际长期护理赔偿，按照100%待遇发放； 赔偿期内，获得实际长期护理保险赔偿，按照己方责任发放； 已过法律规定的赔偿期，按照100%待遇发放； 无相关材料，且无法举证，根据笔录情况发放待遇，若存在骗保行为，移送并追究相关责任 | |
医疗护理需求 | 导尿、鼻饲管置换、造瘘口护理、压疮换药等 | 实际需求、频次，目前解决方式，是否愿意承担自费部分费用 | 登记上报，转交相关责任人进行后续跟踪处理 |
第九条 稽核巡查工作小组应做好稽核巡查稽核计划，包括日常、月度、季度、年度计划，每月稽核巡查覆盖率不少于20%，每半年稽核巡查覆盖率达到100%，保证失能人员情况全掌握。
第六章 护理服务人员的稽核巡查
第十条 对护理服务人员的稽核巡查，主要是对护理人员基本信息、护理服务质量、APP操作情况以及长护待遇发放情况的核实。
护理质量 | 1.技术问题 | 护理人员在护理知识、护理技能上存在不足的 | 工作人员进行现场督导，再次稽核巡查仍不符合要求，安排护理人员重新培训或建议更换护理人员 |
2.态度问题 | 护理人员以“工作忙”等理由疏于照料的 | 工作人员进行现场督导，再次稽核巡查仍不配合整改，下发《长期护理保险稽核情况告知书》，同时该护理人员暂停护理工作，待整改符合要求后恢复护理工作 | |
智能监管设备 操作 | 1.系统问题 | 暂无数据或排班中断等 | 排查系统原因，完善系统漏洞，相关待遇不予扣发 |
2.技术问题 | 护理人员因年纪大等原因不会操作的 | 工作人员电话指导或上门现场指导 | |
3.态度问题 | 护理人员以“工作忙”等理由不操作 | 工作人员做好政策宣导，通过设置闹钟、粘贴提醒不干胶等方式加强提醒；机构相关护理费用不予发放 | |
长护待遇（巡查稽核机构发放情况） | 1.收款人 | 核实收款人的姓名、银行卡号、开户行等信息 | 机构要做好核实收款人的姓名、银行卡号、开户行等信息，保证收款人与登记信息一致 |
收款人与实际护理人是否一致 | 如不一致且家属对待遇发放有争议的，建议其协商统一后更换护理人员 | ||
2.金额 | 长护待遇发放笔数、金额是否无误 | 护理人员如对待遇发放有疑义的，工作人员现场核实并解答。 |
第十一条 稽核巡查工作小组对护理服务人员的稽核巡查应做到全覆盖，每月稽核巡查护理服务人员不少于总护理服务人数的20%，每半年跟踪回访率需达到100%。
第七章 机构的稽核巡查
第十二条 机构稽核巡查是指对机构内失能人员实际状况的考察、护理质量的监督、机构各种登记表内信息的查验、机构与失能人员家属间长护待遇费用结算情况的核实。
第十三条 稽核巡查工作小组对所有定点机构做好季度稽核巡查、专项检查、年度考核。稽核巡查完成后下发《长期护理保险稽核情况告知书》，待机构《整改报告》送达后统一整理并归档。
第八章 基金安全的稽核巡查
第十四条 对基金安全的稽核巡查是指审核长护险承办过程中工作人员及失能人员家庭是否存在违反长护险政策相关规定，损害长护险利益的情况。
评估专家 | 评估 质量 | 是否存在未按规定评估、伪造变造评估记录或其他违法行为 | 如存在上述行为，登记上报评估调度安排复评； |
B类评估员
| 1.评估质量 | 是否存在未按规定评估、伪造变造评估记录或其他违法行为 | 如存在上述行为，未造成长护保险基金损失的，通报批评，扣罚相应绩效； |
2.对评估专家的监督 | 对评估专家的违法违规行为，是否按规定登记上报 | 如存在未按规定上报或帮助隐瞒的，未造成长护保险基金损失的，通报批评，扣罚相应绩效； | |
失能家庭 | 实际失能情况 | 是否存在以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取长护待遇的行为 | 如发现存在骗保行为，及时以录音、视频等方式留存证据，登记上报相关负责人跟踪处理 |
第九章 相关责任
第十五条 参保人员或代理人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护险待遇的，将相关证据资料移交区医保经办机构处理。
第十六条 定点护理机构及其工作人员违反规定，存在提供虚假服务对象、服务内容等违规行为，造成长护险基金损失的，将相关证据资料移交区医保经办机构处理。
第十七条 承办单位工作人员违反规定，造成长护险基金、定点护理机构或者参保人员损失的，责令承担赔偿，并对直接责任人给予相应处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第十八条 承办单位工作人员违反国家有关规定，将在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者提供给他人的，构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
第十章 附则
第十九条 本制度由湖州市吴兴区医疗保障局负责解释。
第二十条 本制度自发文之日起施行。
附件：1.湖州市吴兴区长期护理保险稽核巡查随访表
2.放弃享受长护待遇承诺书
3.长期护理保险稽核情况告知书
4.长期护理保险稽核违约处理告知书
5.湖州市吴兴区长期护理保险定点护理机构考核表
附件1：
湖州市吴兴区长期护理保险稽核巡查随访表
被稽核巡查对象姓名：____________身份证号码：____________________________
现居住地址：_____________________________________________________________
稽核巡查时间：__________________ 稽核巡查员姓名：________________________
一、护理类型：□居家护理 □机构护理
二、护理服务由谁提供：□家属 □保姆 □机构派送
三、实际护理人员与收取长护待遇人是否相符：□是 □否
四、手机护理APP使用情况：□基本不用 □稍有遗漏 □正常使用
原因：___________________________________
五、失能原因（勾选）：□ 疾病 □ 年老 □ 交通事故 □ 工伤 □ 第三方责任
____________________________________________________________
六、近期就医情况_____________医疗服务需求项目及频次_______________
八、被稽核巡查对象失能情况与标准：□相符 □明显不符（视频锁定状态）
九、护理计划是否需要改变：□否 □是 _______________________________
十、护理服务情况监察（较差的备注具体情况，作为下次稽核巡查的重点）：
整体居家状况£较好£一般 □较差 | 房间异味 □无 □一般 □较重 |
精神状态 □较好 □一般 □较差 | 床单整洁 □较好 □一般 □较差 |
面部清洁 □较好 □一般 □较差 | 衣裤整洁 □较好 □一般 □较差 |
身上异味 □较好 □一般 □较差 | 手脚清洁 □较好 □一般 □较差 |
室外移动 □经常 □偶尔 □无 | 食欲、进食量 □多 □正常 □少 |
体表皮肤（褥疮、压疮）□是 □否 | 个人护理情况 □较好 □一般 □较差 |
十一、情况阐述及相关建议（需详尽明了）
____________________________________________________________________
家属签字：______________
附件2：
放弃享受长期护理保险待遇承诺书
本人_____________（身份证____________________），于_______年____月通过失能评估，因 _______________________________________,自愿放弃享受长护保险待遇。
相关政策均已知悉，特此承诺！
承诺人（代理人）:___________
身份证号：__________________________
______年____月____日
附件3：
长期护理保险稽核情况告知书
___________________：
通过对你(单位)的稽核(检查)，发现你(单位)存在以下问题：____________________________________________________________________________________________________________
现将有关情况反馈给你(单位)，请及时整改。
特此告知。
吴兴区长护险承办单位
______年____月____日
接收人：________ 接收时间:______年____月____日
（备注：本告知书一式两联，第一联档案留存，第二联送当事人）
长期护理保险相关规定如下：
有以下情况的，请配合限期整改 | 1.未按要求提供护理计划服务的，由稽核巡查人员现场督导或重新安排接受护理培训，限期半个月内完成整改； |
2.未按要求配合智能设备监管的，由稽核巡查人员电话或现场指导，限期三天内完成整改； | |
3.基本生活保障恶劣，不适宜失能人员居住并接受护理服务的，限期半个月内整改完成； | |
有以下情况的，相关费用长护保险基金不予支付 | 4.拒不接受护理培训； |
5.未按要求提供护理计划服务，且拒不整改； | |
6.未按要求配合智能设备监管的，且拒不整改； | |
7.不配合监督管理，如拒不提供失能人员具体居住地、拒不提供事故认定书等； | |
8.入住非定点护理机构、移居市外、因病住院等原因丧失长护保险待遇享受资格的。 |
附件4
长期护理保险稽核违约处理告知书
：
通过对你（单位）的稽核（检查），发现你（单位）存在以下问题： 。
根据我区长护保险政策及《湖州市吴兴区长期护理保险护理服务管理办法》有关规定，经区医保经办机构会议研究，决定暂停失能人员__________（身份证号____________________）长护保险待遇支付，并对已发放待遇予以追回，特此告知。
如对本处理有异议的，请在收到文件之日起5个工作日内向吴兴区长护险承办单位提出。逾期未提出的，将视作你（单位）同意本违约处理决定。
吴兴区长护险承办单位
______年____月____日
接收人：________ 接收时间:______年____月____日
（备注：本告知书一式两联，第一联档案留存，第二联送当事人）
长期护理保险相关规定如下：
有以下情况的，请配合限期整改 | 1.未按要求提供护理计划服务的，由稽核巡查人员现场督导或重新安排接受护理培训，限期半个月内完成整改； |
2.未按要求配合智能设备监管的，由稽核巡查人员电话或现场指导，限期三天内完成整改； | |
3.基本生活保障恶劣，不适宜失能人员居住并接受护理服务的，限期半个月内整改完成； | |
有以下情况的，相关费用长护保险基金不予支付 | 4.拒不接受护理培训； |
5.未按要求提供护理计划服务，且拒不整改； | |
6.未按要求配合智能设备监管的，且拒不整改； | |
7.不配合监督管理，如拒不提供失能人员具体居住地、拒不提供事故认定书等； | |
8.入住非定点护理机构、移居市外、因病住院等原因丧失长护保险待遇享受资格的。 |
附件5：
湖州市吴兴区长期护理保险定点护理机构 年度考核表
考核项目 | 序号 | 考核指标 | 分值 | 考核标准 | 得分 |
1、基础管理（30分） | 1 | 政策宣传管理、机构护理管理、居家护理管理、护理人员管理、财务结算管理、信息系统管理、工作人员管理和档案管理 | 4 | 建立一项可靠制度得0.5分，否则不得分。 | |
2 | 机构的服务场所、服务设施等设置和服务人员配备与所开展的长期护理服务内容和服务能力相匹配的情况 | 2 | 服务场所、服务设施等设置和服务人员配备与所开展的长期护理服务内容和服务能力匹配，能满足失能人员照护需求，得2分，其中一项不匹配扣1分，此项分值扣完为止。 | ||
3 | 按规定参加政策业务培训情况 | 2 | 未按规定参加的培训1次的，扣1分，此项分值扣完为止。 | ||
4 | 护理人员的业务培训情况 | 4 | 每季度对所有护理人员培训一次得4分，每半年对所有护理人员培训一次得2分，否则不得分。 | ||
5 | 护理服务项目和价格执行情况和公示情况 | 2 | 提供协议年度内护理服务收费标准材料，在协议年度内保持一致的得1分； | ||
6 | 护床比 | 4 | 护理人员配备适应长期护理保险失能人员管理的需要，年度内随机检查护床比，每低于申请协议管理时护床比1次,扣1分,此项分值扣完为止。 | ||
7 | 床位配置 | 2 | 机构床位数配备适应长期护理保险失能人员管理的需要，年度内随机检查床位配备情况，每低于申请协议管理时床位配置1次,扣1分,此项分值扣完为止。 | ||
8 | 配合承办单位做好日常监督检查、专项检查、专项稽核的情况 | 4 | 不配合承办单位接受日常监督检查、专项检查、专项稽核的，本项不得分。 | ||
9 | 按照档案管理要求进行管理、有固定的区域存放纸质档案，档案查阅等情况 | 2 | 未按照档案达标标准要求进行管理扣1分，无纸质档案专区扣0.5分，不能提供存放地现场查阅的扣0.5分 | ||
10 | 基础服务 | 4 | 1.监督检查或群众举报发现未悬挂“长期护理保险基金监督举报电话”标牌扣1分； | ||
2、服务质量（50分） | 11 | 每季度按不少于10%的比例，组织对定点服务机构受托评定工作的抽查 | 3 | 抽查发现参保人员原评定失能情况明显与抽查结果不一致的，即假阳性率，以抽查结果为准，查到一次扣3分； | |
12 | 推诿失能人员的护理服务 | 2 | 推诿失能人员护理服务1次，扣1分，此项分值扣完为止。 | ||
13 | 失能人员护理服务协议签订情况 | 2 | 未与失能人员签订护理服务协议1次，扣2分，此项分值扣完为止。 | ||
14 | 按照《湖州市吴兴区长期护理保险护理服务管理办法》制定服务包并提供护理服务，严格执行护理计划 | 20 | 1.未按照《湖州市吴兴区长期护理保险护理服务管理办法》制定服务包，扣5分； | ||
15 | 加强护理服务质量管理，准确填写护理记录 | 8 | 未准确填写《长期照护计划单》、《长期照护执行单》、《长期照护记录单》等各种表单，并妥善保存备查，发现1次扣2分，此项分值扣完为止。 | ||
16 | 真实、准确、完整的提供与长期护理保险有关的材料，及时报送变更信息 | 3 | 协议定点服务机构向经办机构提供与长期护理保险有关材料和信息时，应保证材料和信息的真实、准确、完整，报送材料和信息未满足要求，发现1次扣1分，此项分值扣完为止。 | ||
17 | 失能人员满意度评价情况 | 3 | 未完成失能人员满意评价1次，扣1分，此项分值扣完为止。 | ||
18 | 实名制管理的护理人员提供护理情况 | 3 | 协议定点护理服务机构指派未纳入实名制管理的护理人员为失能人员提供护理服务1次，扣1分，此项分值扣完为止。 | ||
19 | 护理安全情况 | 6 | 协议有效期间发生一次护理事故并造成严重后果，且乙方承担主要责任的，扣3分，此项分值扣完为止。 | ||
3、费用结算（15分） | 20 | 失能人员在定点护理机构费用结算情况 | 5 | 协议定点护理机构按规定与失能人员结清费用，未按规定结算费用1次，扣1分，此项分值扣完为止。 | |
21 | 向承办单位报送相关结算资料 | 2 | 协议定点机构未在规定时间内报送相关结算资料1次，扣0.5分，此项分值扣完为止。 | ||
22 | 失能人员自费项目收费情况 | 3 | 享受长期护理保险待遇的失能人员自费收费项目与其他人员收费标准不一致的，扣3分。 | ||
23 | 结算符合业务类别的费用 | 2 | 将失能人员外出、住院期间护理费用纳入长期护理保险基金支付的，扣2分。 | ||
24 | 费用结算范围 | 3 | 将不具备长期护理保险结算资格的分支机构或其他机构的护理费用纳入申报结算范围，扣3分。 | ||
4、信息系统（5分） | 25 | 长期护理保险信息系统使用情况 | 3 | 未按信息系统操作手册和业务规范办理业务的，发现一次扣1分，此项分值扣完为止。 | |
26 | 长期护理保险信息系统权限及数据安全情况 | 1 | 无权限管理制度扣0.5分；无数据安全管理制度扣0.5分。 | ||
27 | 长期护理保险运行维护情况 | 1 | 无应急制度扣0.5分；发现未按应急制度执行扣0.5分。 | ||
合计 | 100 | ||||
备注：1.考核标准中所有扣分项以对应指标的分值为上限，扣完为止；2.考核分数以满分100分计算，60分以上为合格，60分以下为不合格；3.本表格一式二份，区长护保险经办机构、承办单位各留存一份。 | |||||
承办单位签字（加盖公章）： | 护理机构签字（加盖公章）： | ||||