根据《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021—2025年）》《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》（浙医保联发[2022]6号）精神，充分发挥长期护理保险在多层次医疗保障体系中的重要作用，着力增强基本照护需求，提升失能人员基本生活品质。结合我区实际，现将制定的《湖州市吴兴区长期护理保险实施办法（试行）》（征求意见稿）全文公布，征求社会各界意见，如有修改意见和建议，请于2022年11月15日前反馈至区医疗保障局。

联系人：李敏

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                                                                                      湖州市吴兴区医疗保障局

                                                                                                       2022年11月8日

湖州市吴兴区长期护理保险实施办法（试行）

（征求意见稿）

为扎实推进共同富裕，积极应对人口老龄化，健全多层次医疗保障体系，满足重度失能人员长期护理保障需求，根据《浙江高质量发展建设共同富裕示范区实施方案（2021—2025年）》《关于深化长期护理保险制度试点的指导意见》（浙医保联发[2022]6号）精神，结合我区实际，制定如下实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，积极应对人口老龄化，以促进共同富裕为目标，按照政府有为、市场有效、群众有感的要求，推动社会保险与商业保险协调发展，充分发挥商业补充保险在多层次医疗保障体系中的重要作用，着力增强基本照护需求，培育和发展护理服务市场体系，提升失能人员基本生活品质，不断增强人民群众的获得感和幸福感。

二、主要目标

2023年起，吴兴区（含南太湖新区，下同）初步建立和实施政府主导，商业保险承保机构承办的长期护理保障制度，满足重度失能人员基本护理保障需求，缓解失能家庭压力和负担，发展社会化护理服务市场，努力打造失能人员有保障、护理产业得发展、长护基金可持续的良性循环。长期护理保险与医疗保险相对独立，相互衔接，并纳入“南太湖健康保”，实施分类管理。

三、参保范围和基金筹集

（一）参保范围

吴兴区基本医保参保人员全员纳入长期护理保险范围。

（二）基金筹集和使用

1.筹资标准

（1）长期护理保险实行统一收缴、独立建账、封闭运营。市、区医疗保障等部门指导承保机构结合经济社会发展水平、人均可支配收入、待遇保障需求等因素，按照资金平衡持续运作原则，在精算分析的基础上科学确定保费标准。

（2）职工和居民实行统一筹资标准。2023年长期护理保险保费标准为90元/人。

2.基金支出范围

长期护理保险保费用于支付参保人员符合规定的长期护理保险待遇、失能评定费用、运行成本费用等。

3.基金筹集方式

（1）城乡居民基本医疗保险参保人员参加长期护理保险个人缴费部分由税务部门统一征缴。城乡居民基本医疗保险参保人员参加长期护理保险保费由参保人员和财政按1：2比例负担，2023年个人缴费30元，财政补助60元。职工基本医疗保险参保人员参加长期护理保险保费由个人账户支付，个人账户不足的现金支付。

（2）纳入特困、低保、低边范围的困难人员，持证残疾人和计生失独家庭的长期护理保险保费所需资金由财政保障。

（3）以家庭为单位参保，家庭成员的认定原则上以户籍关系为准。企业职工基本医疗保险参保人可使用个人账户余额为本人和直系亲属（配偶、子女、父母）投保长期护理保险。

（4）逐步健全互助共济、责任共担的多渠道筹资机制，鼓励各类经济组织、社会团体和个人等支持长期护理保险事业发展。纳入吴兴区“高龄老人医保无忧”项目的80岁以上老年人个人缴费部分，由“共富基金”补助。

（5）鼓励集体经济组织为成员投保长期护理保险，鼓励用人单位使用工会费、福利费，或采取税前列支等方式为本单位职工投保。

四、保障范围

（一）待遇享受条件

参保人员按照规定参保缴费后，自次年的1月1日起具备享受长护险待遇资格。

经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上或因年老、疾病、伤残等导致失能的人员，经评估认定符合重度失能标准的，自作出评估结论次月起按规定享受长期护理保险待遇。

根据长期护理保险筹资水平和基金运行情况，积极探索预防和延缓失能失智保障机制，逐步将保障范围扩大到中度及以下失能人群。

（二）支付范围

长期护理保险基金主要用于支付符合规定的机构和人员提供基本护理服务所发生的费用，护理服务内容包括生活照料服务和医疗护理服务等项目。

下列情形发生的长期护理服务费用，不纳入基金支付范围：应当由医疗、工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；非协议管理定点机构发生的；市域外发生的护理费用；其他法律、法规规定不予支付的。

（三）待遇支付标准

长期护理保险待遇不设起付标准，根据不同护理服务方式，实行差别化待遇保障政策。

1.机构护理。具备长期护理保险待遇享受条件的人员入住定点服务机构（纳入定点服务机构的范围参照浙江省《长期护理保险护理服务供给规范（DB33/T2430-2022）》执行）后产生的符合规定费用由长期护理保险基金支付比例为70%。

2.居家护理。接受定点服务机构规范的居家护理服务产生的符合规定费用由长期护理保险基金支付比例为80%。

3.支付限额。支付限额按照失能等级和护理服务类型确定，具体标准另行公布。

五、基金管理

长期护理保险由“南太湖健康保”承保共保体承办。承保机构开设长期护理保险基金账户，单独建账，统一核算，专款专用，接受审计和社会监督。

长期护理保险保障期限与“南太湖健康保”一致，按自然年度清算，同一承办周期内，上年结余部分滚存入下一年度使用。一个承办周期内的结余部分，转入下一承办周期滚存使用。年度筹集保费收不抵支时，由承保机构先行垫付，可在下一年度适当调整保费标准或待遇水平。一个承办周期内的亏损费用，由承保机构自行承担。如遇政策性调整，则以上级政策要求为准。

六、运行管理

（一）护理服务机构管理

承担失能人员护理服务的机构实行协议管理。依法在我区行政区域内注册经营的企业或社会组织（具备长期护理服务能力的养老机构、医疗机构、残疾人托养机构及其他符合长期护理服务条件的）等相关机构均可申请，由长护险经办机构组织相关部门和人员对护理服务机构的人员、设备、康复器械配备等基本条件进行综合评估，符合条件的签订服务协议，护理服务机构按照协议约定提供护理服务。

（二）护理服务人员管理

建立护理服务从业人员管理制度。具有养老护理员、执业医师、执业护士、康复治疗师等相关专业人员符合护理从业条件持证上岗，非专业的其他从业人员经规范化培训合格后上岗。推动签约责任医生团队开展居家上门护理服务。保障对象的亲属邻里等人员经规范化培训合格后，与相关机构签订服务协议，可提供护理服务。

（三）第三方经办管理

1.商保承办。长期护理保险承保机构主要负责长期护理保险的具体业务经办和信息系统建设等工作。长期护理保险的经营和运行接受医保、银保监等部门的监督和管理。

2.承办周期。每一承办周期为3年（首个完整的承办周期自2024年起计算）。

3.服务费用。年度运营管理费用不高于当年保费收入的5%，主要用于人员队伍建设、办公设施配置、信息系统建设、延伸服务、宣传动员及管理经费等支出。

（四）系统管理

全面落实数字化改革要求，由共保体主承保机构牵头建设长期护理保险信息管理系统，并同步匹配纳入省“智慧医保”项目。长期护理保险参保、缴费、评定、结算、监管实现全过程信息化、数字化管理。长期护理保险经办机构、定点护理机构、失能评定机构、定点医药机构按要求统一接入系统，及时准确上传相关信息数据。长期护理保险信息管理的所有权归医保部门所有，医保部门指导承保机构落实数据安全管理要求。

七、保障措施

（一）加强组织领导，明确职责分工

建立长护险工作协调机制，成立吴兴区长期护理保险工作领导小组，区政府分管领导任组长，区委编办、区发改委、区民政局、区财政局、区人力社保局、区卫健局、区审计局、区医保局、区税务局、区残联等部门及乡镇（街道）负责人为成员。各部门按照各自职责配合做好长期护理保险的有关工作。领导小组负责统筹协调，细化工作分工，强化部门联动，研究和解决长期护理保险推进当中存在的问题，及时总结相关经验和做法。

（二）强化基金监督，确保规范运行

区医保局会同相关职能部门制定长期护理保险实施细则、护理机构协议管理办法。经办机构应建立符合长期护理保险经办特点的业务管理经办信息系统，加强对基金筹集、失能评估、费用支付等环节的监督管理。建立评估复审机制，防范基金欺诈、骗保行为，确保基金安全。

（三）加大政策扶持，培育护理市场

积极鼓励和支持长期护理服务机构建设，引导社会力量参与长期护理服务，促进长期护理服务和健康养老产业发展。鼓励各类人员到长期护理服务领域就业创业，加大对护理人员的培训力度，对符合条件人员按规定落实相关补贴政策。充分运用长期护理保险基金支付政策对护理需求和服务供给资源配置的调节作用，鼓励护理机构服务向社区和家庭延伸。

八、实施时间

本实施意见自2023年1月1日起实施。

附件：湖州市吴兴区长期护理保险实施细则（试行）

湖州市吴兴区长期护理保险实施细则

（试行）

第一章  总则

第一条  为做好长期护理保险相关工作，根据《湖州市吴兴区长期护理保险实施办法（试行）》规定，特制定本实施细则。

第二条  区医保局牵头建立部门联席会议制度，定期组织讨论和处理长护险制度运行期间存在的问题，完善长护险运行管理机制。

第二章  参保缴费

第三条 吴兴区（含南太湖新区）基本医保参保人员全员纳入长期护理保险范围，离休干部、离休干部遗孀、离休干部配偶等未参加基本医疗保险的人员不参加长期护理保险。未参加吴兴区基本医疗保险的人员，不可单独参加长期护理保险。

第三章  待遇支付

第四条 符合待遇享受条件的参保人员，自评估结论作出次月起，其本人或代理人可根据自身情况，选择居家上门护理、养护机构护理或医疗机构护理中的一种享受长护险护理服务。选择居家护理的参保人员，其中家庭照护者提供护理服务的费用不超过最高支付标准的85%；选择定点医疗机构护理的参保人员，应至少符合以下一种情形：

（一）因病情需长期保留胃管、气管套管、胆道外引流管、造瘘管、深静脉置换管等各种管道的；

（二）需要长期依靠呼吸机等医疗设备维持生命体征的;

（三）因各种原因导致昏迷，短期住院治疗不能好转的;

（四）患各种严重不可逆性疾病，全身瘫痪、偏瘫、截瘫，需要长期支持治疗的。

下列情形发生的长期护理服务费用，不纳入长期护理保险基金支付范围：应当由医疗、工伤保险基金支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；非协议管理定点机构发生的；市域外发生的护理费用；其他法律、法规规定不予支付的。

第五条  失能人员护理方式发生变更的，从变更的次月起按变更后的护理方式支付待遇。失能人员经治疗和复评后不符合重度失能评定标准或失能人员死亡的，终止享受长护险相关待遇。未在本市域接受护理服务的失能人员不享受长护险待遇。以及其他不应当继续享受长护险待遇的情况。

第四章  组织评估

第六条  参保人员因年老、疾病、伤残等原因长期处于失能状态，可以由本人或代理人申请失能等级评估。长护险承办单位组织评估团队工作人员，根据工作需要在规定的时间内对申请人的失能状态进行综合评估，经综合评估失能等级为重度失能，经评估后可享受长护险待遇。

第七条  根据失能人员的护理形式和失能程度由相关评估专家与家属或机构协商共同制定相应的护理服务计划。实际护理服务超出支付标准的部分，按支付标准支付；实际护理服务低于支付标准的，按实际发生费用支付。具体按照《湖州市吴兴区长期护理保险失能评估管理办法》执行。

第五章  巡查管理

第八条  通过稽核巡查规范居家护理服务人员和定点护理服务机构的护理服务行为和护理服务质量，保障失能人员获得高质量的护理服务，提高生活质量水平。稽核巡查的形式不限，主要有线上稽核巡查、线下稽核巡查、重点稽核巡查、随机稽核巡查等。稽核巡查人员根据随访结果，对稽核巡查发现的问题提出整改意见或建议，整改情况如实汇报。具体按照《湖州市吴兴区长期护理保险稽核巡查管理办法》执行。

第六章 费用结算

第九条 参保人员在定点医疗机构住院期间发生的生活护理费用由长期护理保险基金支付，发生的住院医疗费用纳入医保统筹基金支付。

第十条 参保人员在定点服务机构发生的护理服务费按月结算，应由个人承担的，由参保人员支付给相关机构。

第十一条 护理机构应为接受本机构护理的参保人员及时录入和准确上传护理服务项目及费用。次月初生成上月在本机构登记管理的居家上门和入住机构参保人员的基金支付汇总结算报表，于次月5日前送长护险承办单位。

第十二条 长护险承办单位按月与护理机构结算长护险费用。接收到护理机构月结算报表后，5个工作日内形成长护险月结算费用汇总报表，报长护险经办机构核拨长护险费用。

第七章  违规处理

第十三条  参保人员或代理人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护险待遇的，由长护险经办机构责令退回骗取的长护保险金，情节严重构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第十四条  定点服务机构及其工作人员违反规定，存在提供虚假服务对象、服务内容等违规行为，造成长护险基金损失的，由长护险经办机构按协议规定处理并处3-5倍的违约金；情节严重的解除或终止长护险服务协议；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第十五条  长护险经办机构、承办单位及其工作人员违反规定，造成长护险基金、护理机构或者参保人员损失的，责令承担赔偿，并对直接责任人给予相应处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第八章  附  则

第十六条  本细则由湖州市吴兴区医疗保障局负责解释。

第十七条  本细则自2023年1月1日起施行。

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