局机关各科室，直属事业单位：

现将《2022年吴兴区医疗保障工作要点》印发给你们，请结合工作实际，认真贯彻执行。

                                湖州市吴兴区医疗保障局

2022年4月14日

2022年吴兴区医疗保障工作要点

2022年是党的二十大召开之年，是实施“十四五”规划承上启下之年，也是全省高质量发展建设共同富裕示范区、全市加快建设共同富裕绿色样本的关键一年。全区医疗保障系统要根植于民、持之以恒，推动医保工作迈上新台阶、再上新水平。全区医疗保障工作的指导思想是：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大、十九届历次全会、全国两会和国家、省、市医疗保障工作会议精神，认真贯彻落实市、区党代会精神，坚持以人民为中心，坚持稳中求进工作总基调，坚持“市区一体、奔跑赶超”原则，持续深化改革创新，全面推进共同富裕，高质量推进“六个医保”建设，加快推动我区医疗保障事业高质量可持续发展，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感和认同感，在建设绿色低碳共富社会主义现代化新湖州的征程中展示吴兴医保新风采，以更加优异成绩迎接党的二十大胜利召开。

围绕指导思想，主要实现“六大目标”：一是“双保”同步扩面提质。基本医保依法覆盖全民，全区户籍参保率稳定在99.8%以上。“浙里医保·南太湖健康保”稳健运行，投保率达到70%以上；二是医保制度公平普惠。贯彻落实医保市级统筹新政，全面推进“高龄老人医保无忧”项目；三是综合保障稳步提升。开好开稳“慢病服务共富班车”，大病保险合规医疗费用支付比例提高到70%，医疗救助对象支付比例提高到80%；四是医保服务同城通办。打造基本医保“同城通办”星级服务示范点14个，创建省级以上医保基层服务典范1个；五是基金运行安全稳健。医保基金治理更科学更合理，开展医保领域综合执法改革，基金支出增幅控制在10%以内；六是医保信息数字改造。推进“互联网+医保”线上经办服务大厅和医保档案云建设，实现个人医疗保障信息全周期、全方位动态管理。

主要任务是：认真贯彻市第九次和区第五次党代会精神，高质量推进“六个医保”建设。

一、高质量建设公平医保，推动医疗保障制度更成熟定型。着力解除人民群众的疾病医疗后顾之忧，加大重特大疾病患者和困难群众综合保障力度，率先建立防范化解因病致贫返贫长效机制。一是稳步提升基本医疗保险待遇。健全完善城乡居民基本医疗保险制度，做实基本医保市级统筹。根据省统一部署，稳步提高重特大疾病保障水平。二是开展“高龄老人医保无忧”项目。进一步缩小城乡差距，助力共同富裕示范区建设，减轻高龄老年人群体购买医疗保险负担，对区内80岁以上参加城乡居民医保老人个人缴费部分予以减免。三是加强困难人员综合救助。充分发挥医保、民政、慈善等多元力量作用，建立健全主动发现、精准识别、梯次减负、兜底保障四大机制，探索建立医保基金社会捐赠制度、慢病患者付费新机制和特殊人群商保参保优惠政策。四是优化完善商业补充医疗保险。鼓励用人单位和城乡集体经济组织统一购买，巩固筹资渠道。完善管理服务体系，提高线上线下参保和理赔便捷度。加强产品设计、销售、赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。（责任单位：综合管理科，区医保中心）

二、高质量建设安全医保，健全严密有力基金监管体系。市区一体争创全国医保基金监管示范区，持续推进医保治理集成改革创新，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保，确保基金稳健持续、安全运行、人民共享。一是加强基金运行管理。适应基本医保市级统筹新形势，加强基金预算管理和风险预警，增强医保基金共济能力。建立健全基金安全评估制度，定期对基金运行状况和风险管控状况开展评估，确保基金持续安全稳定运行。二是健全完善医保基金监管体系。健全完善市区医保反欺诈中心运行机制，提升监管能力和水平。深化完善多部门联合监管和区域协同治理机制，更好实现信息共享、资源互补、力量叠加。健全医保信用监管机制，强化评价结果运用。三是开展“大综合一体化”行政执法改革。紧紧抓住我区深化综合行政执法体制改革契机，会同区行政执法细化梳理执法事项，明确流程权限，积极探索医保领域综合执法改革，为全省医保领域执法改革积累吴兴经验。四是依法严打欺诈骗保。持续开展打击欺诈骗保维护基金安全集中宣传月活动，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”良好氛围。整合全系统力量开展交叉执法、异地执法，突出支付方式改革下可能出现的诱导住院、虚假住院、低标高套、分解住院等问题，分类开展专项整治。（责任单位：基金监管科，区医保反欺诈中心）

三、高质量建设高效医保，推进“三医”协同改革。推动医保、医疗、医药改革系统集成，促进医疗保障和医药服务高质量协同发展，更好保障人民群众获得更高质量、更有效率、能负担的医药服务和优质便捷的医疗保障。一是扎实推进基层医疗服务价格改革。聚焦基层医疗机构医疗服务价格倒挂、专家劳务价值未充分体现等突出问题，建立合理的医疗服务价格补偿机制和长效的财政投入保障机制，充分调动医疗机构加强健康管理、促进医防融合的积极性、主动性，积极为全市基层医疗服务价格改革提供吴兴案例。二是优化公立医院医疗服务价格体系。按照上级部署，继续调整完善部分医疗服务项目价格，特别对技术劳务价值体现不够充分的医疗服务价格进行再调整、再优化。开展医疗服务价格改革运行监测评估，重点评估调价对公立医疗机构运行、患者和医保基金负担等的影响，发挥考核激励约束作用，使价格改革和医院运行之间形成正向互动。三是持续深化医保支付方式改革。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，多方协商、科学合理确定总额预算。对医疗重点学科、中医特色诊疗项目等政策扶持组引入疗效评估机制，实现动态调整、精准扶持。深化慢病支付改革，试行两慢病包干付费，更好促进慢病全周期健康管理。四是继续抓好集采药品耗材落地工作。严格抓好国家第五批集采药品和人工关节、省第二批集采药品和耗材落地工作，为医疗服务价格改革腾出更多空间。严格落实约定采购量，定期对医院用药品种合理性实施监测，释放集采改革红利，减轻群众医疗费负担。（责任单位：综合管理科，区医保中心）

四、高质量建设便捷医保，持续优化医疗保障管理服务。开展“经办服务示范年”建设，提升经办管理服务标准化、一体化、智能化、精细化水平，为群众更好提供市区一体、便捷高效的医保公共服务。一是推进医保经办标准化建设。结合基本医保市级统筹下同城通办新要求，积极探索基层经办服务标准化建设，建立业务经办、服务事项、稽核体系等吴兴标准，打造基层“同城通办”星级服务示范点，同时高新区杨溇村争创全国示范。二是推进经办窗口服务体系建设。构建经办服务窗口区、乡镇（街道）和村（社区）三级医保经办服务线下服务体系，实现经办服务规范、办理标准、信息系统 “三统一”，实现经办服务全覆盖。持续深化医保领域“最多跑一次”改革，打造医保经办最便捷区，实现依申请政务服务事项100%“网上办”“掌上办”，办件率持续提升。三是做优医保一站式服务。主动适应群众对更高质量医疗服务需求和医保一体化协同发展趋势，积极推进跨省住院、门诊费用线上线下“一站式”直接结算。四是开展定点医疗机构医保精细化管理机制建设。加强定点医疗机构医保精细化管理创新机制建设，从医保待遇、支付方式、集采招标、基金监管、互联网监管、满意度等六个维度，建立管用、实用的医保精细化管理制度流程，基本建成适应新时代的医疗保障治理体系和治理能力现代化。（责任单位：综合管理科，区医保中心）

五、高质量建设智慧医保，加快医疗保障数字化改革。坚持整体谋划、系统推进医疗保障数字化改革，赋能医保经办、服务、监管等各项工作，提升医保治理能力和公共服务水平。一是抓好信息系统迭代升级。抓好国家医保信息平台（省“智慧医保”）吴兴上线后的运维管理工作，确保持续平稳运行。在稳定运行的基础上迭代升级信息系统，完成前期未上线需求的开发和上线，为群众提供更优质的医保服务体验。二是推进线上经办服务大厅建设。依托医保电子凭证、电子病历、电子票据建立完善医保经办互联网大厅，实现全时域全领域信息化、电子化服务。建立以参保、就诊、购药、异地就医等支付结算信息为纽带的数字化医保档案云，汇聚整合形成参保人全生命周期，省内外全域参保、就诊信息的个人 “医保云档案”，实现个人医疗保障信息全周期、全方位动态管理。三是打造标志场景应用。依托省“智慧医保”平台，按照突出“小切口”实现“大治理”思路，在医保智能监管、医保服务“百事办”等方面谋划形成具有吴兴医保特色的标志性场景应用，为全省可复制的湖州经验提供吴兴案例。四是抓好医保信息安全。严格落实网络安全、数据利用和安全责任体系，制定实施信息安全管理制度。建立网络信息安全风险评估和快速应急响应机制，加强个人数据保护，推进医保数据安全有序共享。（责任单位：办公室，综合管理科，区医保中心）

六、高质量建设清廉医保，提升医疗保障队伍建设能力。坚持党对医疗保障工作的全面领导，以政治建设为统领，以“清廉医保”为载体，全面加强新时代医保干部队伍建设，打造新型医保铁军，为推动全区医保改革发展提供坚强保障。一是提高政治思想站位。始终坚持把党的政治建设摆在首位，深入学习习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九届六中全会、党的二十大精神，把牢政治方向，站稳政治立场，严守政治纪律，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”。二是坚持党建引领作用。以提升组织力、执行力为重点，加强党支部标准化、规范化建设，全面提升机关党建工作质量。进一步打响“温暖医保”党建品牌，发扬传统优势，发挥“领头雁”作用。三是提升干部队伍能力。加强干部队伍理论教育和党性锻炼。大力发展优秀年轻干部加入党组织，积极参加具有前瞻性、实践性的综合能力培训。深入推行“年轻干部学习班”和“导师传帮带”活动。有计划地安排优秀年轻干部到市级以上部门挂职锻炼。四是坚持党风廉政建设。严格落实全面从严治党“四责协同”。开展廉政风险点排查，建立配套防控措施。加强医保内控机制建设，完善和优化经办流程，建立内部稽核制度。聚焦关键领域，畅通投诉举报渠道，严肃监督执纪，着力构建“亲”“清”新型政商关系。（责任单位：办公室，机关党支部）

湖州市吴兴区医疗保障局办公室               2022年4月15日印发