吴兴妙西科学谷临时道路“7·19”

一般车辆伤害事故调查报告

2023年7月19日10时15分许，诸暨佳诚建筑工程有限公司承建的湖州海亮国际康养小镇至科学谷临时道路回填平整施工作业过程中发生一起车辆伤害一般生产安全事故，造成1人死亡，直接经济损失180万元。

事故发生后，区级有关部门会同妙西镇立即赶赴事故现场，进行勘察取证。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，8月15日，吴兴区人民政府授权区安全生产委员会办公室，于当日批准成立了由区安委办牵头，区应急管理局、区发改经信局、区公安分局、区总工会、区住建局和妙西镇组成的诸暨佳诚建筑工程有限公司“7·19”事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料和专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和有关企业、单位、人员的责任，提出了处理意见。针对事故暴露的问题，提出了防范措施及整改建议。

事故调查组认定，吴兴妙西科学谷临时道路“7·19”车辆伤害是一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故相关单位简况

1.诸暨佳诚建筑工程有限公司。法定代表人：赵*，统一社会信用代码：9133*********CNL55。经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；住宅室内装饰装修等。注册地址：浙江省诸暨市暨阳街道*******号。湖州海亮国际康养小镇至科学谷临时道路回填平整项目的承包单位。

2.浙江海亮尊年健康管理有限公司。法定代表人：张**，统一社会信用代码：913305********7D8D。经营范围：健康管理、健康信息咨询（非医疗性），盈利性医疗机构，养老服务，实业投资等。湖州海亮国际康养小镇至科学谷临时道路回填平整项目的发包单位。

（二）相关人员情况

1.赵*，女，诸暨佳诚建筑工程有限公司法人。身份证号：330681********4421，住址：浙江省诸暨市暨阳街道********。

2.郦**，男，诸暨佳诚建筑工程有限公司现场负责人。身份证号：330681********4435，住址：浙江省诸暨市暨南街道****号。

3.楼**，男，诸暨佳诚建筑工程有限公司安全员。身份证号：339011********3298，住址：浙江省诸暨市牌头镇******号。

4.黄**，男，诸暨佳诚建筑工程有限公司压路机驾驶员（死者）。身份证号：339011********7818，住址：浙江省诸暨市涅浦镇******号。

（三）事故发生经过和应急处置情况

1.事故发生经过：

2023年7月19日上午10时15分许，员工叶先发在驾驶工程车看见科学谷至海亮工程临时道路处有一辆压路机侧翻至道路下坡，叶先发立即通知该项目安全员楼**，2人一同到道路下坡压路机侧翻处查看情况，看见压路机驾驶员黄**侧躺在压路机边上，当时伤者已无意识。

2.应急处置情况：

事故发生后，项目负责人郦**赶到事发现场拨打了120急救电话，大约15分钟后，120急救车到达现场，对伤者黄**进行伤情查看，发现黄**已失去生命体征，当场宣布死亡，现场人员将死者抬上120急救车送往诸暨，办理后事。

（四）事发现场勘验情况

事发工程项目位于湖州海亮国际康养小镇至科学谷临时道路。黄**在驾驶压路机进行道路回填平整工作，事发地道路宽度约8米，垂直高度约6·5米。事故发生处经现场勘验路面上有明显倒车痕迹，现场勘验后发现道路两侧路基松软，压路机驾驶员对作业现场风险辨识度不足，压路机在倒车过程中失稳发生侧翻，翻滚至下坡处。

二、事故直接原因

事故调查组通过事故现场勘查、技术鉴定、问询人员等方式，经专家论证，综合分析认定事故直接原因为：压路机驾驶员黄**安全意识淡薄，未辨识路基松软的潜在风险，违反压路机操作规程“未从中间至两边，每次延伸30公分的工作要求”，擅自在道路临边处倒车，造成车辆失稳侧翻至道路下坡是发生本起事故的直接原因。

三、事故发生单位主要问题

经调查，查明事故发生单位和相关人员存在的主要问题如下：

1.未落实企业安全生产主体责任：未制定临时道路修建安全施工方案，未进行现场安全措施交底和现场监护，未在临时道路施工现场划定危险区域、设置警戒线和相关的安全警示标志，未采取现场管控措施，对员工安全教育不实，对施工现场路基松软安全隐患排查不及时。

2.未及时排查消除现场事故隐患：未层层落实全员安全生产责任制，未严格督促员工遵守安全生产操作规程，对道路临边危险区域作业风险管控不力，未辨识路基松软的潜在风险，未及时发现排除消除现场事故隐患。

四、对责任单位和责任人的处理建议

（一）建议行政处罚的事故有关单位及人员

1.诸暨佳诚建筑工程有限公司。未履行企业安全生产主体责任，未开展隐患排查治理，对事故发生负有管理责任。建议吴兴区应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条规定，予以行政处罚。

2.赵*。作为该公司法人未认真履行安全生产职责，未组织建立、健全安全生产责任制，未有效督促、检查安全生产工作，未组织开展风险辨识，对事故的发生负有领导责任，建议由吴兴区应急管理局依据《安全生产法》第九十五条规定，予以行政处罚。

3.郦**。作为该项目负责人，未认真履行项目现场负责人的安全生产职责，未组织建立、健全安全生产责任制，未有效督促、检查安全生产工作，未组织开展风险辨识，未组织制定并实施对工程车辆驾驶员的安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现并消除地面路基松软的事故隐患；对事故的发生负有管理责任，建议由吴兴区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条规定，予以行政处罚。

4.楼**。诸暨佳诚建筑工程有限公司施工项目现场安全员，对施工现场安全监管巡查不到位，对现场隐患排查不够彻底，未履行管理人员职责，安全管理失察对发生这起事故负有管理责任。责令诸暨佳诚建筑工程有限公司对照《公司安全生产目标责任制》作出处理，并将处理结果事故调查组。

（二）因在事故中死亡免于追究责任人员

黄**。安全意识淡薄，未辨识路基松软的潜在风险，违反压路机操作规程“未从中间至两边，每次延伸30公分的工作要求”，擅自在道路临边处倒车，造成车辆失稳侧翻至道路下坡处，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

五、事故防范和整改措施

为认真吸取该起生产安全事故的深刻教训，针对该起事故暴露出的问题，提出如下整改措施建议：

1.严格按照事故“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过）的原则，深刻吸取事故教训，引以为鉴，举一反三，召开公司全体职工安全生产会议，通报事故案例，对事故相关责任人员进行通报批评教育，认真汲取事故教训，规范对员工三级安全教育和日常安全教育培训，提高从业人员安全意识，辨识安全风险，提升自我保护意识，杜绝三违现象，落实企业安全生产主体责任。

2.坚决贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规和标准规范，严格落实企业安全生产主体责任，层层落实全员安全生产责任制，严格落实专项施工安全技术交底；加强施工现场安全管理，提高从业人员的安全意识，督促检查本单位的安全生产工作，定期或不定期组织本单位全面开展安全检查和隐患排查，及时发现并消除事故隐患，防止类似事故的再次发生。

3.吴兴区安委办要将本起事故情况进行警示通报，责令妙西镇人民政府向吴兴区人民政府作出书面检讨，深刻反省，严格按照“三个必须”厘清党委和政府监管责任。区镇两级要开展各类生产单位隐患大排查大整治，进一步强化企业安全风险排查意识并落实常态化管控；加大执法力度，督促企业落实安全生产主体责任，遏制各类安全事故再发生。

附件：1.“7·19”生产安全事故死亡人员名单

2.“7·19”生产安全事故直接经济损失统计表

诸暨佳诚建筑工程有限公司“7·19”生产安全事故调查组

        2023年9月12日

附件1

吴兴妙西科学谷临时道路

“7•19”生产安全事故死亡人员名单

附件2

吴兴妙西科学谷临时道路

“7•19”生产安全事故直接经济损失统计表

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）中规定的企业职工伤亡事故经济损失统计范围，该事故直接经济损失计算如下：