吴兴高新湖州金月亮纺织科技有限公司

“5·31” 一般机械伤害事故调查报告

2024年5月31日凌晨2时14分许，湖州金月亮有限公司印花车间2号印花机调试导带时，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失136万元。

事故发生后，区委常委，常务副区长吴斌批示要求：“作为印染行业整治企业，整治期间发生生产安全亡人事故，依法依规调查，严肃追责处理”，区应急管理局、区公安分局、高新区管委会等立即赶赴事故现场，进行勘察取证。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府令第 310 号）等有关法律法规规定，2024年6月5日，吴兴区人民政府授权区安全生产委员会办公室批准成立了由区安委办牵头，区应急管理局、区人民检察院、区经信局、区公安分局、区总工会和高新区管委会组成的湖州金月亮纺织科技有限公司“5·31”一般机械伤害事故调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、查阅资料和专家论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和有关企业、单位、人员的责任，提出了处理意见。针对事故暴露的问题，提出了防范措施及整改建议。

事故调查组认定，湖州金月亮纺织科技有限公司“5·31”一般机械伤害事故是一起因企业安全生产责任制落实不到位、隐患排查不力、非常规作业规程缺失、教育培训严重不到位，机修工未在印花机停止后，私自进入印花机前车下方进行导带纠偏的危险操作导致的生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故相关单位简况

湖州金月亮纺织科技有限公司。于2021年8月10日成立，注册资本：壹佰万元整，法定代表人：潘**，统一社会信用代码：9133**********0F41。经营范围：面料纺织加工；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；针纺织品及原料销售；针纺织品销售；产业用纺织制成品销售。注册地址：浙江省湖州市吴兴区高新区高新路****。公司于2022年1月起承租湖州金牛纺织印染实业有限公司5号楼一层西侧及3层厂房，并签订《入驻厂区企业安全生产（消防）管理协议》，公司现有员工75人。

湖州金牛纺织印染实业有限公司。于1994年11月11日成立，注册资本：叁仟伍佰陆拾万元整，法定代表人：郁**，统一社会信用代码：9133**********485D。经营范围：面料印染加工；面料纺织加工；棉花加工；专用化学产品制造（不含危险化学品）；纺织专用设备制造；货物进出口；技术进出口；非居住房地产租赁；物业管理；停车场服务；服装制造；服装服饰批发；服装服饰零售；家用纺织制成品制造；针纺织品销售；针纺织品及原料销售；互联网销售等。注册地址：浙江省湖州市吴兴区高新区高新路****。该公司将除6号楼3层外的其余厂房对外出租给包括湖州金月亮纺织科技有限公司在内的15家生产经营单位，用于开展印染行业有关的生产经营活动。

（二）相关人员情况

1.潘**，男，湖州金月亮纺织科技有限公司总经理。身份证号：330501********511X，住址：湖州市吴兴区织里镇****。

2.吴**，男，湖州金月亮纺织科技有限公司安管员。身份证号：330522********1516，住址：长兴县太湖街道****。

3.沈**，男，湖州金月亮纺织科技有限公司机修工。身份证号：4210********3832，住址：湖北省洪湖市汉河镇****。于本起事故中死亡。

4.郁**，男，湖州金牛纺织印染实业有限公司法定代表人。身份证号：330502********0433，住址：浙江省湖州市吴兴区朝阳街道****。

5.杨****，男，湖州金牛纺织印染实业有限公司副总经理。身份证号：330501********5413，住址：浙江省湖州市吴兴区凤凰街道****。

（三）涉事设备情况

LMA 666型祥瑞系列开放式圆网印花机，制造公司：安徽祥慧纺织印染机械有限公司。出厂日期：2022年1月15日，产品编号：22115，产品规格：门幅2800。

（四）事故发生经过和应急处置情况

1.事故发生经过：2024年5月30日18时左右，湖州金月亮纺织科技有限公司（承租湖州金牛纺织印染实业有限公司5号楼3层）印花车间2号印花机更换了新导带，待进行导带调试纠偏。2024年5月31日凌晨1时左右，印花车间班组长徐**同甲班挡车机长白*、机修工沈**3人开始进行调试工作，后徐**离开巡逻，留白*、沈**2人进行调试纠偏工作。2点14分许，因导带出现偏差需要纠正，沈**独自到印花机下方进行导带纠偏，不慎被印花机夹住，白*听到沈**惨叫后立即将印花机关停，并前往印花机前车查看，发现沈**躺在地上，就立即呼叫班组长徐**，徐**确认沈**情况后组织人员用床板将其从机器下抬出（抬出时沈**还有意识可以和人进行对话），同时拨打120急救电话将其送往湖州市中心医院进行抢救。

                             图1 事故现场设备照片    

                       图2 印花机设备铭牌

2.应急救援情况：事故发生后，现场人员立即开展救援并拨打120急救电话，由救护车将沈**送往湖州市中心医院后，经抢救无效宣布沈**因呼吸心跳骤停导致死亡。

3.善后处置情况。事故发生后，吴兴区应急管理局第一时间到达现场下达《现场处理措施决定书》《责令限期整改指令书》，责令湖州金月亮纺织科技有限公司立即停止一切生产经营活动，全面排查并消除事故隐患，责令湖州金牛纺织印染实业有限公司加强统一协调管理，进一步开展隐患排查治理工作。并督促属地与事发单位做好遇难人员家属安抚、死亡补偿等善后处置工作，6月1日遇难人员家属已签订死亡补偿协议书。

（五）事发现场勘验情况

事发地是湖州金月亮纺织科技有限公司印花车间2号印花机前车下方。2号印花机已经关停，2号印花机前车下方有布条，布条上有染料印记，未发现有血迹。2号印花机旁墙上张贴有印花机操作规程，圆网印花机保养使用注意事项。

        图3 印花机前车下方 

       图4 印花机操作规程

（六）机械伤害原因分析

甲班挡车机长白*、机修工沈**在印花车间2号印花机导带调试纠偏作业过程中，未按规定程序等待印花机停止后再进行调试。机修工沈**私自进入2号印花机前车下方进行导带纠偏操作，存在习惯性违章作业及违反岗位劳动防护用品穿戴安全规定，穿戴线手套上岗作业导致此次机械伤害事故发生。

二、事故直接原因

事故调查组通过事故现场勘查、技术鉴定、调阅监控和问询人员等方式，综合分析认定事故直接原因为：机修工沈**安全意识淡薄，习惯性违章冒险作业，未在印花机停止后再进行调试作业，私自进入2号印花机前车下方进行导带纠偏操作，违反岗位劳动防护用品穿戴安全规定，穿戴线手套上岗作业，是本起事故发生的直接原因。

三、事故发生单位主要问题

经调查，查明事故发生单位和相关单位存在主要问题如下：

（一）湖州金月亮纺织科技有限公司

1.企业安全生产主体责任未落实。企业主要负责人、分管安全负责人未认真履行安全生产管理职责；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未全员签订安全生产责任书；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未明确印花机检维修及调试过程的操作规程。

2.企业安全教育培训流于形式。对员工安全素质教育培训不实，未开展新员工三级安全教育培训，安全生产教育和班前例会流于形式；未及时纠正员工劳动防护用品正确穿戴，未及时发现制止员工违反操作规程和岗位安全规定的违章行为。

3.企业双重预防机制落实不到位。企业风险辨识落实不到位，印花车间现场设备控制平台、印花机机身等未按规定张贴标识标牌；印花机前车部位未采取防护措施；未按制度落实生产安全事故隐患排查治理，相关机械设备均未按要求开展日常点检，车间现场安全隐患排查存在盲区。

（二）湖州金牛纺织印染实业有限公司

对承租单位的统一协调、管理不到位，未按照签署的《管理协议书》要求督促承租单位建立健全安全管理制度和管理台账，未参与园区管理机构定期对承租单位开展的隐患排查治理工作。

四、对责任单位和责任人的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

沈**。机修工沈**安全意识淡薄，习惯性违章冒险作业，未在印花机停止后再进行调试作业，私自进入2号印花机前车下方进行导带纠偏操作，违反岗位劳动防护用品穿戴安全规定穿戴线手套上岗作业，是本起事故发生的直接原因，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）建议行政处罚的事故单位及人员

1.湖州金月亮纺织科技有限公司。对员工安全教育培训不实，未开展新员工三级安全教育培训，安全生产教育和班前例会流于形式；未落实全员安全生产责任制；未明确印花机检维修及调试过程的操作规程；未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议由吴兴区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，结合《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项规定的要求，予以行政处罚。

2.潘**。作为湖州金月亮纺织科技有限公司实际负责人，未认真履行主要负责人的安全生产职责；未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的行为，建议由吴兴区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，结合《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第（一）项规定的要求，予以行政处罚。

3.吴**。作为湖州金月亮纺织科技有限公司安全管理负责人，未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程；未组织或者参与本单位安全生产教育和培训；未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时发现制止和纠正员工习惯性违章冒险作业的行为，对事故的发生负有管理责任。建议由吴兴区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，结合《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项规定的要求，予以行政处罚。

4.湖州金牛纺织印染实业有限公司。作为湖州金月亮纺织科技有限公司经营场所出租单位，对承租单位安全生产统一协调、管理不到位，未督促承租单位建立健全安全管理制度和管理台账，未参与园区管理机构定期对承租单位开展的隐患排查治理工作。建议由吴兴区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定的要求，予以行政处罚。

5.郁**。作为湖州金牛纺织印染实业有限公司法定代表人，未主动参与物业公司对承租单位的隐患排查治理工作。建议由吴兴区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款规定的要求，予以行政处罚。

（四）其他处理建议

1.建议小微园区行业主管部门按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”“业务相近”原则，加强对小微园区安全生产监督管理，督促园区管理机构落实好安全生产主体责任，加强对承租单位的统一协调管理职责。

2.建议高新区管委会加强落实属地管理职责，对印染行业开展安全生产大排查大整治，举一反三，全面排查相关企业安全生产重大隐患，确保隐患闭环整治到位，严肃查处各类安全生产违法行为。

五、事故防范和整改措施

为认真吸取该起生产安全事故的深刻教训，针对该起事故暴露出的问题，要求事故发生单位按照如下整改措施建议，全面履行好安全生产主体责任：

    1.严格按照事故“四不放过”的原则，认真分析事故的原因，举一反三，深刻吸取事故教训，召开全公司事故警示会议，认真梳理各管理层安全职责，修订完善企业各项安全生产规章制度和岗位操作规程，层层落实安全生产责任制，持续提升安全管理水平。

2.强化员工安全教育培训。规范对员工三级安全教育和日常安全教育培训，提高从业人员安全意识，使员工熟悉掌握所必备的安全知识和能力。熟悉掌握岗位操作规程，按照岗位安全管理规定要求正确佩戴劳动防护用品，辨识现场安全风险，提升自我保护意识和安全素养，杜绝违章冒险作业现象。

3.落实企业双重预防机制。加强安全生产管理，增强员工对国家法律法规、标准规范及公司安全规章制度、操作规程的执行意识。全面开展安全隐患大排查大整治，张贴明显警示标志标识，对设备设施缺陷进行安防技改，对危险部位加装安全防护装置，做到持续改进，全面提升本质安全水平，彻底消除各类事故隐患，杜绝类似事故发生。

附件1：“5·31”生产安全事故死亡人员名单

附件2：“5·31”生产安全事故直接经济损失统计表

吴兴高新湖州金月亮纺织科技有限公司“5·31”生产安全事故调查组

2024年6月21日              

附件1

吴兴高新湖州金月亮纺织科技有限公司

“5•31”生产安全事故死亡人员名单

附件2

吴兴高新湖州金月亮纺织科技有限公司

“5•31”生产安全事故直接经济损失统计表

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）中规定的企业职工伤亡事故经济损失统计范围，该事故直接经济损失计算如下：