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浙江崇聚企业管理有限公司
“2.16”一般生产安全事故整改落实情况评估报告
浙江崇聚企业管理有限公司“2.16”生产安全事故调查组
2023 年 12月 19 日
1 引言
为充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用，促进生产安全事故防范和整改措施有效落实，以确保生产安全，防止类似事故再次发生。
根据《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》有关规定，浙江崇聚企业管理有限公司“2.16”生产安全事故调查组于2023年12月19日对浙江崇聚企业管理有限公司“2.16”一般生产安全事故整改措施落实情况开展了评估。评估方法包括资料审查、现场整改落实情况确认和专家评估等，评估结果将根据实际数据进行客观分析和评估。
2 整改措施落实评估依据
《中华人民共和国安全生产法》（中华人民共和国主席令第88号）；
《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）；
《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）；
《浙江省安全生产条例》（2022修订版）
《企业安全生产标准化基本规范》（GB/T 33000-2016）
其他相关的法律法规、标准、规范。
3 整改措施落实评估方式
3.1 资料审查
通过收集该公司的整改措施计划、安全管理制度、教育培训记录、隐患排查记录、应急预案等资料，了解整改措施的具体内容和落实情况。
3.2 现场核查
对该公司落实的整改情况在生产现场进行核查，核实整改措施的落实情况，包括设备设施的安全状况、员工操作规范等。
3.3 现场询问
对该公司现场作业人员进行抽查询问，核实企业对事故的教育、规章制度、操作规程等的培训开展情况。
听取相关企业内部关于事故整改措施落实情况的介绍，并与企业负责人、安全管理人员、岗位操作人员等相关人员进行谈话，了解公司关于事故整改措施的落实情况，并对企业的安全管理情况进行了解和掌握。
4 企业基本情况
浙江崇聚企业管理有限公司，企业类型：有限责任公司；法定代表人：富*；注册资本：人民币伍仟万元整，成立日期：2022年02月07日；营业期限：2022年02月07日至长期；注册地址：浙江省嘉兴市*****街道复兴北路***号**室。经营范围：一般项目：企业管理；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；化工产品销售（不含许可类化工产品）；电子产品销售；高性能有色金属及合金材料销售；有色金属合金销售；金属材料销售；包装材料及制品销售；针纺织品及原料销售；国内货物运输代理；货物进出口；技术进出口（依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。统一社会信用代码：9133**********JC1K（1/1）。
5 事故发生经过及应急救援情况
2023年2月16日上午8时40分左右，保全工沈**接到车间主任邱**口头下达的“到设备库房补录设备备件记录”的工作任务，9时05分左右，沈**独自一人走进7#车间，穿过护栏接近牵伸设备，擅自踩上牵伸设备下方水槽边沿，查看牵伸设备部件的钢印编号时，右脚不慎被牵伸转动设备及涤纶纤维丝束卷入，随后掉落在设备下方油剂废水槽内，9时07分左右，牵伸工陈**巡查到该区域，发现有衣服在油剂废水槽的水面摆动，疑似有人落入水槽，于是陈**迅速拉动设备急停拉线开关（设备逐渐停止），陈**组织周围人员将伤员从池内救出，此时车间主任邱**已赶到现场，立即拨打120急救电话并汇报公司总经理吴*，9时32分120急救车赶至现场，简单处理伤口后送往湖州市中国人民解放军陆军第七十二集团军医院进行抢救，于当日中午12时左右医院宣布伤员沈**抢救无效死亡，死亡原因为创伤性失血性休克。
6 企业事故整改措施及整改落实情况
浙江崇聚企业管理有限公司应深刻吸取此次事故教训，立即按照事故处理“四不放过”原则，针对事故原因制定切实可行的整改措施并予以认真落实；专家组按照《浙江崇聚企业管理有限公司“2.16”一般生产安全事故调查报告》中提出的事故防范和整改措施进行了资料查实与现场核查：
①建立健全危险作业安全生产规章制度、操作规程，加强安全生产管理，增强员工对国家法律法规、标准规范及公司安全规章制度、操作规程的执行意识；
整改落实情况：企业已建立危险作业安全生产规章制度、操作规程，建立落实全员安全生产责任制及责任制考核。建议企业不断根据实际情况及法律法规等规定不断完善。（附件2.1）
②认真落实员工安全教育培训工作，加大培训力度，既要注重员工安全操作技能的培训，更要注重员工安全素养的提高，杜绝员工在无保护无安全措施的情况下从事危险作业的现象，加强危险作业管理，加强对危险作业现场的监管特别是高处作业、检维修作业、动火作业、临时用电作业等危险作业的现场监管监护；
整改落实情况：企业已开展员工安全教育培训工作，培训内容包括：公司规章制度、岗位安全操作规程、新员工培训等。建议企业开展经常性培训、班组培训等。（附件2.2）
③针对此次事故暴露的安全生产管理漏洞，组织开展全面的风险排摸并落实整改闭环；
整改落实情况：企业已开展风险隐患排查工作，并整改闭环。建议企业常态化管理。（附件2.3）
④安装厂区内部的监控，实行企业内部实时管理。
整改落实情况：企业已安装厂区内部的监控，实行企业内部实时管理。建议企业加强对监控设施的维护管理，保证其正常可靠。（附件2.4）
经现场对资料及现场的核验工作，浙江崇聚企业管理有限公司已对各项整改措施落实完成。
7 企业现场核查行政处罚处理建议落实情况
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《浙江省安全生产条例》等相关法律法规，本调查小组对该起事故单位及相关人员提出以下处理建议：
（一）责任单位
浙江崇聚企业管理有限公司：未实行作业票审批制度，在口头审批后未采取任何安全措施即开始作业，未对员工进行必要的安全生产教育和培训，对本起事故的发生负有管理责任。建议由吴兴区应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》有关的规定对该单位处以行政处罚，并承担民事连带责任。
（二）相关责任人
1.吴*：浙江崇聚企业管理有限公司总经理作为浙江崇聚企业管理有限公司的第一负责人，未认真落实安全生产管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除安全事故隐患，对本起事故的发生负有领导责任。建议吴兴区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规对其进行行政处罚。
2.赵**：浙江崇聚企业管理有限公司安环部主任，作为现场管理负责人，对本单位安全风险排摸不到位，排查本单位生产安全事故隐患不力。未实行作业票审批制度；未督促落实本单位作业的安全管理和防护措施，对本起事故的发生负有管理责任。责令浙江崇聚企业管理有限公司对赵**作出处理，处理结果报事故调查组。
3.邱**：浙江崇聚企业管理有限公司车间主任，对安全生产工作不够重视，对风险认识不足，未进行有效违规作业管理，对本起事故的发生具有管理责任。责令浙江崇聚企业管理有限公司对邱**作出处理，处理结果报事故调查组。
4.沈**：安全意识淡薄，在未经工作安排，贸然进入作业场所，违规作业是对本起事故的发生负有主要责任。鉴于沈**在本起事故中死亡，其责任不再予以追究。
以上处罚已经执行完毕，具体见附件3。
8 整改措施落实评估结果
综合以上材料，浙江崇聚企业管理有限公司已经按照整改措施全部整改完成，各项行政处罚决定执行完毕，对整改措施的落实方面取得了积极成效。但仍需继续加强设备设施的维护和保养、完善安全管理制度、加强员工安全培训等方面的工作。通过本次评估，我们希望事故单位能够进一步加强安全管理，确保生产安全，防止类似事故再次发生。
9 对企业的工作建议
9.1 加强安全培训，提高员工安全意识
企业应加强对员工的安全培训，提高员工的安全意识和技能水平。通过定期的安全培训，使员工了解安全规定和操作规程，掌握必要的安全知识和技能，增强自我保护意识。
9.2 完善安全管理制度，确保制度有效执行
企业应建立健全安全管理制度，明确各级管理人员和员工的安全职责和要求。同时，应加强对制度执行情况的监督和检查，确保制度得到有效执行。
9.3 定期进行安全检查，及时发现和整改安全隐患
企业应定期进行安全检查，及时发现和整改安全隐患。通过定期的安全检查，可以及时发现潜在的安全风险和问题，采取有效的措施加以整改，防止事故的发生。定期对整改措施进行复查和评估，确保整改措施的有效性和长期性。
9.4 完善应急预案，提高应对突发事件的能力
企业应建立完善应急预案，明确应对突发事件的方法和措施。通过应急预案的学习培训，可以提高企业在应对突发事件时的反应速度和处理能力，减少事故的影响和损失。
9.5 加强与员工沟通，及时了解员工的安全需求和建议
企业应加强与员工的沟通，及时了解员工的安全需求和建议。通过与员工的沟通，可以更好地了解员工的安全状况和需求，及时调整安全管理措施和方法，提高安全管理效果。
9.6 鼓励员工参与安全管理，发挥员工的监督作用
企业应鼓励员工参与安全管理，发挥员工的监督作用。通过员工的参与和监督，可以更好地发现问题和隐患，提出改进建议和意见，促进安全管理的不断改进和提高。
9.7 对“三违”行为严肃处理，起到警示作用
企业应对“三违”行为严肃处理，起到警示作用。对于“三违”行为，应采取相应的处罚措施，如罚款、警告、解除劳动合同等，以维护安全管理的严肃性和权威性。同时,应对处理结果进行会示或通报，让其他员工了解违规行为的严重性和后果，起到警示和教育作用。
9.8加强现场管理、设备设施的维护和保养
企业应对主要生产设备、辅助设备及安全设施等制订维护保养计划,并定期开展维护保养工作，确保设备设施的安全运行。
浙江崇聚企业管理有限公司“2.16”生产安全事故调查组
2023年12月19日