湖州市吴兴区人力资源和社会保障局劳动保障监察行政处罚决定书 吴人社监罚字〔2019〕2号                                                                                                                                                                      当事人：湖州织里泰山堂综合门诊部 统一社会信用代码：92330502MA28CTR98L 经营者：徐建中（居民身份证号码：330511********741X）     经营场所：浙江省湖州市织里镇商城路32号 案由：骗取社会保险基金支出 2019年1月18日，吴兴区劳动保障监察大队接到湖州市吴兴区社会保险管理服务中心的《湖州市社会保险管理服务中心涉嫌医保违规案件移交书》（吴社案移字〔2018〕第001号），我局依法于2019年1月21日立案调查。 经查，当事人存在以下违法事实： 2018年10月8日，当事人聘用的施海山医师为参保人员提供医疗服务的过程中，未按规定核验就诊人员身份，致使汪丽花冒用张萍（社会保障卡号：330501********5127）社会保障卡进行就医，导致城乡居民医保统筹基金损失59.69元。 以上事实，由下列证据证实： 证据一：当事人的营业执照复印件和医疗机构执业许可证复印件各1份, 经营者徐建中居民身份证复印件1份，证明其法律主体适格，以及可以作为行政相对人的资格； 证据二：湖州市吴兴区社会保险管理服务中心提供的汪丽花、徐建中、施海山约谈记录各1份，证明他人冒用张萍社会保障卡就诊的事实以及就诊的诊疗时间和接诊医生； 证据三：湖州市吴兴区社会保险管理服务中心提供的2018年10月8日张萍社会保障卡在湖州织里泰山堂综合门诊部的《湖州市基本医疗保险门诊（购药）费用结算单》1份；证明他人冒用张萍社会保障卡就诊后城乡居民医保统筹基金支出的金额； 证据四：对当事人经营者徐建中制作调查（询问）笔录1份，证明当事人聘用的施海山医师放任他人冒用张萍社会保障卡就医，致使社会保险基金支出的违法事实。 根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条、第三十二条的规定，我局于2019年2月15日依法向当事人送达了《劳动保障监察行政处罚事先告知书》（吴人社监罚先告字〔2019〕1号），告知当事人拟对其作出罚款人民币贰佰玖拾捌元肆角伍分的行政处罚决定以及作出该行政处罚决定的事实、理由和依据，并告知当事人有权在3日内提出陈述、申辩。当事人逾期未提出陈述、申辩。 根据查明的事实，我局认为当事人在日常工作中对聘用的医师未履行依法管理义务，致使医保医师在接诊时未严格执行社会保险法律法规规定，不校验“人、证、卡”一致性，放任他人冒用张萍社会保障卡就医，致使城乡居民医保统筹基金支出59.69元，违法事实清楚，证据确凿。依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条“社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格”的规定，鉴于当事人聘用的施海山医师在接诊时未严格执行社会保险法律法规规定，不校验“人、证、卡”一致性，放任他人冒用张萍社会保障卡就医，属于较严重违法行为，我局对当事人作出行政处罚如下： 罚款人民币贰佰玖拾捌元肆角伍分。 当事人应当自收到本行政处罚决定书之日起15日内，将罚款缴至工行湖州市八里店支行（收款人全称：湖州市吴兴区财政局非税收入汇缴结算户（人资局），账号：1205260529100002616）。逾期不缴纳罚款的，按《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。 本行政处罚决定书自送达之日起生效。如不服本行政处罚决定，当事人可在收到本行政处罚决定书之日起六十日内向湖州市吴兴区人民政府或者湖州市人力资源和社会保障局申请行政复议，也可以自收到本行政处罚决定书之日起六个月内直接向湖州市吴兴区人民法院起诉。当事人对行政处罚决定不服,申请行政复议或者提起行政诉讼的，行政处罚不停止执行。逾期不申请行政复议，也不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。                        湖州市吴兴区人力资源和社会保障局                             2019年2月20日