以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和省、市、区委全会精神，以“学习贯彻二十大、实干争先走前列”为主线，以“在湖州看见美丽中国”实干争先主题实践为总载体总抓手，“深化市区一体、奋进奔跑赶超”，高质量建设“六个医保”。

一、今年以来特色亮点工作和主要荣誉

1月，湖州市医疗保障局2022年度县区考核一等奖。

3月，2022年吴兴区食品药品安全工作评议考核优秀。

3月，湖州市委常委、副市长阮叶萍在《湖州信息》上对吴兴区长护险工作作出批示：长护险为老百姓急盼好事。吴兴区试点工作谋划全方位推进，希望尽快形成湖州样板。

3月，吴兴区委书记赵如浪在《吴兴信息》上对吴兴区长护险工作作出批示：长护险”要创共同示范的一个特色亮点。

4月，湖州市委常委、副市长阮叶萍在《湖州政务》上对吴兴区长护险工作作出批示：长护险有意义，请吴兴区进一步深化试点工作，形成湖州经验。

4月，湖州市副市长夏坚定在《湖州政务》上对吴兴区长护险工作作出批示：难题破解得好。4 月，湖州市委常委、副市长阮叶萍在《湖州政务》上对吴兴区创新推出“高龄老人医保无忧”工作作出批示：吴兴区聚焦“一老一小”精心谋划 创新推出老年人医保项目，提升我市老百姓获得感和幸福感。

5月，浙江省副省长张雁云在《浙江政务信息》专报上对吴兴区长护险工作作出批示：湖州吴兴区从六个维度切入，打造长期护理保险试点的组合拳，工作比较扎实。希望下步在聚焦“政策性+市场化”探索建立准公益型长期护理保险制度继续走在前列。

5月，与嘉兴桐乡签订嘉湖异地享受长期护理保险待遇协议。

6月，举办吴兴区第二届医保星级服务示范点村（社区）擂台赛暨医保经办系统练兵比武基层赛，得到国家医疗保障局医疗保障事业管理中心副主任隆学文肯定批示：吴兴基本医保星级服务示范点擂台赛值得总结推广。在湖州看到美丽中国，在吴兴看到幸福医保。

二、上半年重点工作和成效

（一）扩面提质优服务，打造便捷医保

1.精准扩面，夯实医保根基。扩面提质扎实推进2023年城乡居民医保参保工作，2023年筹资标准为成年人600元，未成年人500元，大学生100元；政府财政补助1210元。截至目前，本区户籍参加基本医疗保险共64.5万人，其中城乡居民医保参保28.39万人，参保率99.74%。截止2023年5月底，城乡居民医保基金收入35673.02万元、同比增幅13.97%。其中个人缴费14958.54万元、同比下降2.15%；财政补贴收入20078万元、同比增幅27.94%。

2.落细落实，办好民生实事。细化省市区民生实事责任，主动做好落实。截至目前长护险参保59.5万人，惠民保参保36.17万人，跨省门诊慢特病直接结算医院16家、跨省住院费用直接结算率73.2%，均已超额完成任务；开通异地联网定点医疗机构160家，超过指定目标50家；80周岁及以上老人城乡居民医疗保险个人缴费部分予以全额补助，补助人数10793人，补助金额679.17万元，获阮叶萍副市长肯定批示。

3.提升服务，优化营商环境。创优星级服务示范点建设，召开吴兴区第二届医保星级服务示范点村（社区）擂台赛暨医保经办系统练兵比武基层赛，得到国家医疗保障局医疗保障事业管理中心副主任隆学文肯定批示。推行医保业务“网上办”“掌上办”“院内办”“电话办”等不见面数字化服务，“最多跑一次”回访满意率100%，收到群众表扬信2封。协同区政务办创新开展“夜市办”，将服务触角延伸至商场。

（二）医保改革助医改，打造高效医保

1.深入推进医保支付方式改革。持续深化医保支付方式改革，真正建立管用高效的医保支付机制。完成辖区内30家住院业务医疗机构2022年度住院结算清单数据上传。完成辖区内18家住院医疗机构3300余条床日付费申请数据审核。

2.持续推进医药价格及招采工作。完成辖区内医疗机构国家组织药品耗材集中采购相关工作和药品耗材带量采购数据报送工作。根据省市局统一部署，开展口腔种植医疗服务收费专项治理和种植牙耗材集中采购，围绕种植牙全流程做好价格调控工作,加强对公立医疗机构口腔医疗服务价格的政策指导。对辖区内开展口腔种植的54家医疗机构进行全覆盖督查，确保政策执行到位。

3.逐步推进“乙类乙管”后新冠患者医保政策。贯彻落实国家和省市关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策，截至目前，共审核通过新冠住院患者400余人次，支付医保基金94.17万元。

（三）精准发力提待遇，打造公平医保

1.多管齐下，健全长效机制。上线慈善医疗救助兜底保障机制的“一站式”结算系统，全面落实救助对象资助参保缴费和医疗费用救助政策两个“百分百”。截至目前，小吴兴共有在册困难人员4685人，均已参加基本医疗保险，并对参加城乡居民医保的困难人员进行了个人费用的免缴。困难群众医疗费用综合保障率达到94.82%，全市排名第一。

2.做深做实，推进长护险试点工作。探索完善“1+1+N”的政策体系，实现基本医保参保人员全覆盖，失能人员护理服务得到全面落实。建立常态化失能人员评估申请机制，搭建“吴兴长护”信息系统，截至目前长护险参保人数达59.5万人，完成省定目标的3.5倍，1934名重度失能人员已享受长护险保障，累计服务时长12.59万个小时，支付待遇758.56万元，推进进度列全省第一。

3.凝成合力，推进商业补充医疗保险。2023年度“南太湖健康保”参保工作，南太湖健康参保人数36.17万人，参保率75%，超额完成市级考核指标，全市排名第二。迭代升级“浙里惠民保·南太湖健康保”保障责任，截至目前，南太湖健康保赔付人数2099人，赔付金额达453.98万元。

（四）多措并举强监管，打造安全医保

1.加强宣传引导,营造良好氛围。开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”的集中宣传月活动。开展吴兴区医保信用承诺主题签名行动；拍摄安全规范用基金短视频三部，发送主题宣传短信27万余条，30辆公交车拉手设置宣传语，200辆公交车巡回播放主题宣传片，全区范围发放宣传海报、折页，公布举报投诉电话；开展基金监管法律法规和政策措施培训工作，解读相关法律法规和政策措施，曝光典型案例，总计培训单位464家，培训人员2000余人，达到以点带面、由纵深横的宣传效果，推动形成全社会共同关注、共同支持、共同参与基金监管的舆论氛围。

2.加强日常监管，提升稽核水平。加强第三方日常监管，截至目前已开展3次外伤病例研讨，第三方巡查80家定点单位，约谈11家、追回违规费用0.43万元；外伤调查案件122件，其中拒付97件、拒付金额109.01万元。不定期对检查情况进行抽查，将抽查达标率纳入绩效考核指标。

3.加强清单管理，开展治理行动。2月根据省下发的2022年度飞行检查问题清单，开展定点医药机构自查自纠行动，涉及违规单位61家，退回位违规费用50.79万元。5月根据第一季度小飞检问题对辖区内医药机构开医保检验项目专项自查，发现存在问题单位17家，追回违规金额10.4万元。联合卫健、市场监管制定《吴兴区关于开展医药机构药品管理专项整治行动方案》开展专项整治行动6次，共计检查单位16家，其中约谈3家、追回医保基金1.14万元。双随机检查2次，检查单位8家，其中行政处罚1家，约谈3家，罚没金额0.07万元，追回违规金额0.14万元。

（五）互联互通强系统，打造智慧医保

1.持续推进“互联网+”医保服务。大力推广医保移动支付建设，推动医保移动支付、互联网+医保在定点医疗机构的上线运用。指导辖区内符合医保移动支付条件的医疗机构进行his系统接口改造、测试验收等工作，协助解决技术问题20余个，目前5家单位已上线，2家单位测试验收中。

2.个性化完善智慧医保系统。谋划实施智慧医保系统决策支持专区建设，更好满足数据分析和统计需求。

（六）真抓实干讲作风，打造清廉医保

1.发挥宣传阵地作用。强化新闻信息宣传工作，今年以来，省府办信息录用1篇，获省领导批示1件，市两办信息录用3篇，获市领导批示4件，区两办信息录用5篇，获区领导批示1件；外宣信息录用11篇，其中省级以上媒体3篇，市级媒体9篇。全面推进政务信息公开，提升医保知晓率，截至目前，已公开政务信息29条。

2.发挥队伍堡垒作用。围绕全面从严治党，出台《局2023年度党风廉政建设和反腐败工作组织领导与责任分工》，明确领导班子成员和中层干部“一岗双责”的具体要求。积极开展“清廉医保”“清廉机关”创建工作。今年以来，已召开党风廉政专题会议2次，签订三级廉政责任状，主要领导和班子成员谈话2人次，班子成员和中层干部谈话6人次；及时传达学习中央和省、市、区委有关全面从严治党文件精神，组织观看反腐倡廉警示教育片2次，班子成员带队督查窗口6次。及时处理信访案件，“按期受理率”和“按期答复率”均达到100%。

3.发挥党建引领作用。以提升组织力、执行力为重点，加强党支部标准化、规范化建设，全面提升机关党建工作质量。进一步打响“温暖医保”党建品牌，发扬传统优势，发挥“领头雁”作用。深化“零距离”党建联建机制，深入推进局党组织联系帮扶紫金桥行政村，局机关党支部与人保财险湖州分公司本部第四党支部开展“双保共建”活动。

三、下半年工作安排

1.深化医保经办服务标准化改革。以打造基层“同城通办”星级服务示范点为契机，优化便民惠民服务举措，高质量打造便捷医保。

2.稳步提升城乡居民医疗保障待遇。根据市局统一部署，实施城乡居民基本医疗保险待遇提升工程。三级、二级医疗机构普通门诊报销比例提高３个百分点以上，三级医疗机构住院报销比例提高３个百分点以上。

3.深入推进长护险试点工作。完善“吴兴长护”信息系统，做好日常巡查与监督，在推进过程中不断总结完善，为破解“一人失能，全家失衡”难题提供吴兴经验。加深与桐乡长护险待遇之间的区域合作。

4.加强医疗机构口腔种植价格行为日常监管。按照承诺事项，联合区纪委监委、区市场监管局等部门重点监控辖区内口腔种植医疗机构政策执行落地情况。

5.加强稽核和专项整治工作。完成对定点医药机构履行协议情况稽核全覆盖。重点聚焦医保基金支出存在隐患的项目及医院，联合卫健、市场监管、综合执法等部门开展点对点专项检查行动。联合纪委、公安、检察院等部门开展以“假治疗、假检查”为主的专项检查行动。对医院医保科、医保经办机构及窗口经办业务采用抽查业务和实地检查相结合的方式开展内控专项检查。