一、2023年工作完成情况

2023年，区医保局贯彻落实浙江省医疗保障工作会议精神，认真落实“深化市区一体、奋进奔跑赶超”要求，全力推动医保事业高质量发展。

1.特色亮点工作

（1）获评省级荣誉3项。区医保局获评全省医保系统成绩突出集体。区医疗保障事业管理服务中心获评浙江省三八红旗集体。高新区杨溇村医保经办人施红获评浙江省“最美浙江人·最美医保人”。

（2）建立全省首个长护险服务保障中心。建立吴兴区长护险服务保障中心，工作涵盖日常服务、保险公司长护险管理、居家护理服务机构运营等。

（3）国家、省局领导来吴调研4次。国家医疗保障局医疗保障事业管理中心副主任隆学文出席“吴兴区第二届医保星级服务示范点村（社区）擂台赛暨医保经办系统练兵比武基层赛”并给予充分肯定。时任省医疗保障局党组书记、局长林仁方，省医疗保障局党组副书记、副局长徐伟伟来吴调研3次，对区医保工作给予高度评价。

（4）得到省市区领导批示肯定8次。星级服务示范点工作得到国家医疗保障局医疗保障事业管理中心副主任隆学文批示肯定。长护险工作在《浙江政务信息》专报单篇刊发，得到副省长张雁云批示肯定；在《湖州信息》、《湖州政务》单篇刊发，得到市委常委、副市长阮叶萍批示肯定3次，得到副市长夏坚定批示肯定1次。“高龄老人医保无忧”工作在《湖州政务》刊发，得到市委常委、副市长阮叶萍批示肯定。长护险工作在《吴兴信息》单篇刊发，得到区委书记赵如浪批示肯定。

（5）央视宣传报道7次。吴兴区跨省异地就医直接结算、医保信息平台智能服务、医保“码上办”等工作分别在央视“新闻联播”宣传报道2次，并在央视“朝闻天下”“正点财经”“新闻周刊”“东方时空”“共同关注”栏目作专题宣传报道。

（6）获评省级典型案例1个。《长期护理保险问题整改典型案例》获评2023年第四季度省级重大信访问题清单典型案例。

（7）获评市级典型案例和最佳实践各1个。《打造“政府主导 商保兜底”长期护理保险  破解“一人失能、全家失衡”难题》分别获评2023年上半年度湖州市推进健康浙江行动十大创新破难典型案例、湖州市第四批共同富裕最佳实践。

（8）获评市级荣誉2项。区医保局在2022年度县区考核中获评一等奖；在2023年全市医保系统三季度比拼中获评一等奖。

（9）获评区级荣誉1项。区医保局办公室获评吴兴区三季度“领跑先锋”先进集体。

2.重点工作成效

（1）“三发力”完善医保体系。一是在提升综合保障能力上发力。扩面提质推进全民医保，2023年全区户籍参加基本医疗保险共64.5万人、参保率99.8%，其中：城乡居民医保参保28.39万人。居民医保待遇享受23.36万人，统筹基金支出37448万元，政策范围内住院报销比例达68.70%；困难群众医疗救助一站式结算75050人次、救助金额1181万元，居民医保资助参保602万元，困难群众医疗费用综合保障率达到96.13%，区县排名第一；大病保险享受2607人、2.54万人次，享受金额3882.19万元；南太湖健康保赔付5.5万人次，赔付金额2520.28万元，单人累计最高赔付金额47.78万元。二是在优化医保营商环境上发力。创优星级服务示范点建设，举办“吴兴区第二届医保星级服务示范点村（社区）擂台赛暨医保经办系统练兵比武基层赛”，打造“15分钟医保服务圈”。承接职工医保业务下沉工作，启用OCR零星报销智能速办，推行医保业务“网上办”“掌上办”等不见面数字化服务，回访满意率100%，收到群众表扬信4封、锦旗一面。将服务触角延伸至商场、校园、企业，创新开展“夜市办”“校园办”“企业办”。三是在办好民生实事项目上发力。细化省市区民生实事责任，办实办好。吴兴长护险参保59.6万人，南太湖健康保参保36.17万人，跨省门诊慢特病直接结算医院32家、跨省住院费用直接结算率82.63%，均已超额完成年度任务；开通异地联网定点医疗机构173家，开通率100%，完成率293%；80周岁及以上老人城乡居民医疗保险个人缴费部分予以全额补助，补助人数10793人，补助金额679.17万元。

（2）“三推进”助力医保改革。一是推进医保支付方式改革。深化多元复合式医保支付方式改革，推进住院DRGs点数付费方式改革，门诊医疗服务结合家庭医生签约按人头付费。完成2022年度吴兴区城乡居民医保医疗费用年度清算工作，其中：住院DRGs点数付费清算涉及住院医疗机构44家，清算总点数为578.05万点，共计清算4.49万人次，清算分担644.17万元；结合家庭医生签约门诊按人头付费涉及基层医疗机构14家，清算奖励217.49万元。二是推进长护险试点工作。探索建立“1+1+N”的政策体系，实现基本医保参保人员全覆盖，失能人员护理服务得到全面落实。建立常态化失能人员评估申请机制，搭建“吴兴长护”信息系统。长护险参保人数完成省定目标的360%，3060名重度失能人员已享受长护险保障，累计服务时长60.9万个小时，支付待遇3034.52万元，推进进度列全省第一。三是推进口腔种植提质降费专项治理工作。根据省市统一部署，开展口腔种植医疗服务收费专项治理和种植牙耗材集中采购,围绕种植牙全流程做好价格调控工作,加强对公立医疗机构口腔医疗服务价格的政策指导。协同卫健、市场监管等部门持续开展口腔种植医疗机构专项治理督查。通过挂网公示、明查暗访等系列措施的推进，单颗常规种植牙平均费用降至5000元左右，平均降幅达55%。

（3）“三导向”护航医保基金。一是目标导向强宣传。部署开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”宣传活动。通过现场培训会、视频会议、抖音平台、移动短信平台、微信公众号、新闻媒体等形式多角度开展宣传。拍摄安全规范用基金短视频3部，发送主题宣传短信27万余条，30辆公交车拉手设置宣传语，200辆公交车巡回播放主题宣传片，全区范围发放宣传海报、折页55000余份，公布举报投诉电话；开展基金监管法律法规和政策措施培训并进行解读，曝光典型案例，总计培训单位464家，培训人员2000余人，达到以点带面、由纵深横的宣传效果，推动形成全社会共同关注、共同支持、共同参与基金监管的舆论氛围。二是问题导向强严治。深化打击欺诈骗保专项整治，参与飞检工作。开展定点医药机构自查自纠行动3次，追回违规金额79.86万元。开展专项整治行动4次，追回违规金额10.67万元。行政处罚案件立案8起，罚没金额2.02万元。监管过程中发现其他部门职能管辖问题，移交相应部门处理案件6起。加强第三方日常监管，开展外伤病例研讨6次，外伤调查案件229件，其中：拒付51件、拒付金额189.83万元。第三方巡查定点单位133家，约谈18家，追回违规费用0.69万元。三是结果导向强建网。依托市内两大医联体，创新运用“联医廉”智能监控系统，实现医保治理由末端治理向源头治理、由外部他律向行业自律转型。建立医保基金监管网格化管理体系，聘请医保经办人员、定点医疗机构医保专员、各乡镇街道（村、社）医保联络员为医保监管网格员，在全区网格员队伍职责清单内加入医保元素，形成横向到边、纵向到底的医保监管网。同时，强化“政务+警务+纪检”一体化工作机制，联合纪检、公安、检察、财政等部门开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

（4）“三强化”打造医保铁军。一是强化党建引领作用。深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育工作。以提升组织力、执行力为重点，加强党支部标准化、规范化建设，提升机关党建工作质量。发扬传统优势，发挥“领头雁”作用，进一步打响“温暖医保”党建品牌。深化“零距离”党建联建机制，丰富“双保共建”活动。二是强化队伍堡垒建设。围绕全面从严治党，制定《区医保局2023年度党风廉政建设和反腐败工作组织领导与责任分工》，明确领导班子成员和中层干部“一岗双责”的具体要求。认真开展“清廉医保”“清廉机关”创建工作。及时处理信访案件，“按期受理率”和“按期答复率”均达到100%。三是强化信息宣传工作。2023年省府办信息录用1篇，获省领导批示1件；市两办信息录用3篇，获市领导批示5件；区两办信息录用6篇，获区领导批示1件。市级以上外宣信息录用26篇，其中：省级以上主流媒体发稿10篇。持续做好政务公开工作，2023年公开政务信息55条。

二、2024年工作思路

区医保工作的总体思路是：坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于医保工作的重要讲话精神，在深化市区一体、奋进奔跑赶超，积极助力新青年城市建设，高水平建设生态文明典范城市首位区，奋力书写中国式现代化建设吴兴篇章中绘制吴兴医保新图景。

1.2024年指标安排

户籍人口基本医保参保率≥99.8%；“南太湖健康保”投保率≥70%；长期护理保险参保人数≥20万人；困难人群医疗费用综合保障率≥85%；两定机构稽核检查覆盖率达到100%。

2.2024年重点工作

（1）应变求变健全保障体系。一是调整完善基本医保政策。围绕进一步缩小城乡医疗保障待遇差距，落实市级文件精神，适度提高基层门诊、住院待遇保障水平，发挥医保支付杠杆作用，提升财政资金使用效率，促进基层医疗卫生体系高质量发展，引导群众基层就医推动分级诊疗。二是持续完善多层次医疗保障体系。指导共保体高质量做好2024年度“南太湖健康保”的推广运营，优化完善筹资政策和保障责任，扩大受益群众范围，引导鼓励群众自主参保，更好地满足群众医疗保障需求。深入实施因病致贫返贫防范长效机制，强化医疗救助资金运行监管，实现“浙里病贫共济”在吴兴“落地开花结果”。三是创新推进长期护理保险工作。深化吴兴长护“363”工作体系，高效运营全省首家“长护险”服务保障中心，形成具有吴兴辨识度的“长护样板”。聚焦“三个一”深化“智慧在线”，通过“一码申请”“一键认定”“一屏监管”，实现数据全流程在线管理；聚焦“三维度”深化“增值服务”，探索发布由“护理员能级指数”“机构服务星级指数”“失能人员满意度指数”三维构成的全国首个“长护指数”；聚焦“一件事”深化“三对关系”，实现“小险种”体现“大作为”、延伸长护产业链，“小服务”助力“大幸福”、使重度失能人员得到有质量有尊严的照护，“小板块”托举“大民生”、满足群众日益增长的护理需求。

（2）重质重效提升增值待遇。一是优化营商环境。树牢医保服务是“大服务、大经办”“服务也是医保待遇”“服务也是营商环境”的理念，紧盯营商环境优化提升“一号改革”工程，打造基层“省域内通办”星级服务示范点，优化便民惠民服务举措，高质量打造便捷医保。二是细化增值服务。依托全国统一的医保信息平台，实现更多高频服务事项“跨省通办”，推动智慧医保信息平台稳定运行，加快推动医保事项“省域内通办”，29个医保政务服务事项“一窗受理”“一窗通办”“一地办理”。围绕“一老一小”，持续深化“高龄老人医保无忧”项目，加强对出生缺陷儿童的保障政策，将相关药品纳入南太湖健康保范围。深化异地就医结算工作，扩大门诊慢特病跨省联网结算定点医疗机构数量，提高跨省异地就医直接结算率。三是深化综合改革。健全集体谈判协商机制，提升总额预算编制的科学性和执行的刚性，坚持“总额付费、结余留用、合理超支分担”原则，持续完善住院按DRGs付费政策，扎实推进门诊APG支付方式改革，形成贯穿医保支付全周期、管理全流程的改革闭环。积极开展药品及耗材集中带量采购，落实集采品种的预付制度，提升按时结算率。

（3）做实做细强化基金监管。一是一张网联动覆盖。进一步强化医保网格员队伍建设，加强网格员培训，下沉医保监管网格，使医保基金安全监管工作下沉到村、社区，通过宣传培训让广大群众参与监管，营造共同监管维护基金安全的良好氛围。二是一盘棋统筹监管。积极争取资金，打造集医保政策宣传、医保监管、医保调解、医保规范为一体的综合治理示范点。以医保为切入点，联合卫健、市场监管、行政执法、劳动仲裁、交警、公安、司法等部门开展监管工作，提升医保监管力度。畅通各部门间信息数据流转，提前介入涉及医保报销的医疗调解、工伤调解、意外伤害调解、交通事故调解中，防止医保基金流失。三是一体化协同推进。深化“政务+警务+纪检”一体化工作机制，开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。重点聚焦医保基金支出存在隐患的项目及医院，开展点对点专项检查。进一步深化医保实名制监管服务，实现参保人购药、诊疗理疗、医师/药师以及住院等实名监管，有效遏制医保盗刷行为，保障基金安全。

（4）到底到边延伸责任链条。一是提升政治定力。在按照工作部署按期保质完成主题教育的基础上，巩固深化主题教育中形成的好经验好做法。大力发扬志不求易、事不避难的过硬作风，以“闻风而动、闻过则喜、闻鸡起舞、事不过夜”的工作导向，务实强化全系统作风建设，进一步将主题教育成果固化为促进医疗保障事业高质量发展的强大动力。二是提升勤廉活力。加强对“一把手”和领导班子监督，压紧压实“五张责任清单”。推进干部队伍建设，打造“对党忠、标准高、制度严、措施硬、工作实、自身清”的医疗保障干部队伍。三是提升解题能力。全面深化清廉医保建设，坚持以严的主基调强化正风肃纪。围绕药品和医用耗材招标、药品目录管理、医疗服务定价、医保费用支付、医保基金监管等重点领域和关键环节，扎紧制度“篱笆”。